豆朝陽

一、健康保險(xiǎn)概念

健康保險(xiǎn)在我國是近些年新提出的概念。過去習(xí)慣的被稱為醫(yī)療保險(xiǎn),只是近些年隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革和社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展,以及人民生活水平的提高和普遍對(duì)身體健康的重視,健康保險(xiǎn)的概念才逐步形成。

在美國,目前有上千家保險(xiǎn)公司提供商業(yè)健康保險(xiǎn)。即使在社會(huì)醫(yī)療保障制度比較健全的歐洲,也有幾百家健康保險(xiǎn)公司,而且擁有商業(yè)健康保險(xiǎn)的人數(shù)接近總體人口的10%。

所謂健康保險(xiǎn)是指通過保險(xiǎn)方式對(duì)保險(xiǎn)人因遭受疾病或者意外傷害事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出或收入損失提出經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)保障制度,主要包括政府舉辦的社會(huì)健康保險(xiǎn)和保險(xiǎn)公司銷售的商業(yè)健康保險(xiǎn)。

二、健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀

(1)健康保險(xiǎn)潛在需求和有效需求的差距較大

2006年底,中國消費(fèi)協(xié)會(huì)在哈爾濱、南京、鄭州、武漢、西安、蘭州6個(gè)城市進(jìn)行了“消費(fèi)者和保險(xiǎn)”調(diào)查,有效樣本為3008個(gè),被調(diào)查者的平均年齡為36歲,當(dāng)年的人均收入為19796元。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,有51%調(diào)查者的認(rèn)為國家統(tǒng)籌醫(yī)療保障之外,還應(yīng)該再辦一些商業(yè)保險(xiǎn)。在保險(xiǎn)消費(fèi)和需求上,健康保險(xiǎn)排在第一位。具體數(shù)據(jù)見表1

(2) 覆蓋人群逐步擴(kuò)大,業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長

據(jù)統(tǒng)計(jì),2007年1月,商業(yè)健康保險(xiǎn)承保數(shù)量為456.93億元,2008年1月達(dá)到了762.83億元,當(dāng)年保費(fèi)收入達(dá)7337.56億元,比上年增長48.26%;自2008年8月奧運(yùn)會(huì)以來,健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入持續(xù)增長,在奧運(yùn)會(huì)前的6、7月份,保費(fèi)收入分別達(dá)561.68億元和588.20億元,大大高于上年412.41億元的月均保費(fèi)收入水平。

(3) 服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬,社會(huì)影響明顯擴(kuò)大

商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè),社會(huì)影響明顯擴(kuò)大。特別是在2008年上半年奧運(yùn)會(huì)開始前,保險(xiǎn)業(yè)快速行動(dòng),采取加快理賠、加快產(chǎn)品開發(fā)、加快銷售創(chuàng)新等特殊體育保險(xiǎn)服務(wù),在奧運(yùn)會(huì)的特殊時(shí)期,樹起了保險(xiǎn)業(yè)良好的社會(huì)形象,有力支援了國家體育事業(yè),贏得了社會(huì)與國際的普遍贊譽(yù)。

(4)經(jīng)營主體不斷增加,產(chǎn)品供給日益豐富

目前,已有64家壽險(xiǎn)公司和26家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn),提供的險(xiǎn)種已經(jīng)超過800種。除了傳統(tǒng)的費(fèi)用補(bǔ)償型和住院津貼型產(chǎn)品,保險(xiǎn)公司也開始涉足收入損失保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)等新領(lǐng)域。

(5)核保技術(shù)不斷創(chuàng)新,理賠質(zhì)量顯著提高

目前理賠制度創(chuàng)新日益變化,在美國和日本保險(xiǎn)市場上,保險(xiǎn)公估人經(jīng)營的理賠業(yè)務(wù)占全體保險(xiǎn)人理賠業(yè)務(wù)的80%,在我國香港地區(qū),這一比重更高達(dá)90%以上。我國保險(xiǎn)中介理賠也在快速發(fā)展中,到2008年年底,我國已批準(zhǔn)開展業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公估公司達(dá)到310家。

三、健康保險(xiǎn)存在問題

(1)社會(huì)健康保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展失衡

從保障功能來看,政府提供的社會(huì)健康保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)同屬于健康保險(xiǎn)體系,都是依據(jù)保險(xiǎn)的經(jīng)營原理,對(duì)于因疾病風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。社會(huì)健康保險(xiǎn)是由國家做保障,著眼與社會(huì)整體,這就體現(xiàn)了其在整個(gè)健康保險(xiǎn)體系中的基礎(chǔ)性地位。

社會(huì)健康保險(xiǎn)的“基礎(chǔ)性”地位使其在實(shí)施過程中對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)具有很強(qiáng)的“擠出效應(yīng)”。如圖1所示D0為健康保險(xiǎn)需求曲線,代表全體居民在一定健康保險(xiǎn)費(fèi)率下對(duì)健康保險(xiǎn)的需求量。S1為健康保險(xiǎn)總體供給曲線,包括基本健康保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn);健康保險(xiǎn)的供給與需求通過市場調(diào)節(jié)達(dá)到均衡。S2為社會(huì)健康保險(xiǎn)提供曲線,是一條垂直于橫軸的直線,曲線完全沒有價(jià)格彈性,其原因在于政府部門在提供社會(huì)健康保險(xiǎn)直接取決于社會(huì)健康保險(xiǎn)的水平和勞動(dòng)力的量。因此,在短期內(nèi)社會(huì)健康保險(xiǎn)的供給量是確定的,并且不隨著保費(fèi)的調(diào)整而調(diào)整,對(duì)于健康保險(xiǎn)市場來說是一個(gè)由政府金決定的外生變量。社會(huì)健康保險(xiǎn)的提供

直接導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)的均衡量縮小為Q1Q0,擠出效應(yīng)為Q0。

(2)醫(yī)療保障制度不完善

第一,醫(yī)療保障體系的建設(shè)過分強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo),市場作用被嚴(yán)重忽視;第二,政府對(duì)醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生的財(cái)政投入所需資金的相關(guān)信息嚴(yán)重缺失,無法對(duì)醫(yī)療保障體系構(gòu)建中的成本和效率作出科學(xué)評(píng)估和預(yù)測。

(3)保險(xiǎn)公司難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效監(jiān)控

保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立,加上醫(yī)療制度的不完善,透明度不高,保險(xiǎn)公司難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控。近年來,我國醫(yī)療費(fèi)用支出大幅度飆升,據(jù)國家勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì),1980年的衛(wèi)生醫(yī)療費(fèi)用為143.2億元,到2007年就上升到10488億元,28年增長了369倍;2002~2005年門診和住院費(fèi)用年平均增長率分別為8%、9.8%;2007年門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用128.7元,住院病人人均住院費(fèi)用4874.8元。在人均年收入還不超過13600元的情況下,我國甚至出現(xiàn)了超過500萬元的天價(jià)醫(yī)療費(fèi)。

(4)保險(xiǎn)市場失靈

保險(xiǎn)市場,特別是健康保險(xiǎn)市場,普遍存在嚴(yán)重的市場失靈現(xiàn)象,如保險(xiǎn)的提供者和購買者之間信息高度不對(duì)稱;供給主體有限,無法充分競爭;醫(yī)療保險(xiǎn)存在正外部性,是準(zhǔn)公共物品等。所有這一切都要求政府用“看得見的手”出面組織實(shí)施相關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目,解決上述市場失靈問題。

(5)缺乏專業(yè)技術(shù)人才和經(jīng)營管理人才

經(jīng)營健康保險(xiǎn)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)是很大的,它的經(jīng)營和管理活動(dòng)要求其從業(yè)人員在風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療服務(wù)管理、條款設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、準(zhǔn)備金提取、業(yè)務(wù)監(jiān)督管理等方面具有特殊的專業(yè)水準(zhǔn),這就要有一批從事風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)選擇和風(fēng)險(xiǎn)鑒別的專業(yè)人員,但目前保險(xiǎn)公司在這方面的專業(yè)人員任很缺乏。

四、促進(jìn)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展政策性建議

(1)社會(huì)健康保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展

如何建立對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制體系,是發(fā)展健康保險(xiǎn)必須認(rèn)真考慮的問題。商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展離不開衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的支持,并且,商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要的籌資手段和市場化的制度安排,也能夠成為衛(wèi)生醫(yī)療體系改革的重要推動(dòng)和促進(jìn)力量。從這個(gè)角度出發(fā),商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展有著共同的目標(biāo),應(yīng)當(dāng)攜起手來,開展一些試點(diǎn),進(jìn)行一些合作,探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的合作模式,完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系,從而實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療改革的雙贏。

(2)醫(yī)療保障的發(fā)展必須遵循福利剛性和財(cái)政支出的可持續(xù)性原則

所謂“福利剛性”是指國民對(duì)自己的福利待遇普遍具有只能允許其上升不能允許其下降的心理預(yù)期。福利的這種“剛性”特征,使得具有社會(huì)福利性質(zhì)的醫(yī)療保障制度缺乏彈性,一般情況下規(guī)模只能擴(kuò)大不能縮小,項(xiàng)目只能增加不能減少,水平只能升高不能降低。時(shí)至今日,全民健康保險(xiǎn)早已入不敷出,主管部門不得不兩次上調(diào)保險(xiǎn)費(fèi)率。

(3)設(shè)計(jì)合理的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系

產(chǎn)品是市場競爭中最重要的工具。根據(jù)健康保險(xiǎn)的市場需求情況,制定正確的產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略是經(jīng)營成功的基礎(chǔ)。目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍很窄,據(jù)統(tǒng)計(jì)2001年的覆蓋人數(shù)不足8000萬人,絕大部分居民沒有得到醫(yī)療保障。各保險(xiǎn)公司可以大力推出針對(duì)低收入且無保障人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼補(bǔ)助保險(xiǎn)等險(xiǎn)種;對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的職工人群,提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種;對(duì)于較富裕的年輕群體,提供價(jià)格與保障程度比例適中,保障期限長、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種;對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

(4)建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng),加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才培養(yǎng)

鑒于健康保險(xiǎn)信息管理要求高,數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析功能十分重要。中國保監(jiān)會(huì)《指導(dǎo)意見》明確要求,健康保險(xiǎn)信息化建設(shè)要實(shí)行專業(yè)化,從而體現(xiàn)公司健康保險(xiǎn)的管理水平和服務(wù)優(yōu)勢,促進(jìn)主打險(xiǎn)種業(yè)務(wù)的快速發(fā)展。采取多種途徑培養(yǎng)健康險(xiǎn)專業(yè)人才,特別是要重點(diǎn)培養(yǎng)高級(jí)管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業(yè)人才,并充分發(fā)揮其作用。

(5)完善專業(yè)管理監(jiān)督制度,建設(shè)新型保險(xiǎn)法制體系

專門的核保核賠體系是經(jīng)營健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的必然要求,核保是業(yè)務(wù)經(jīng)營管理的核心所在。中國保監(jiān)會(huì)《指導(dǎo)意見》明確要求,在專業(yè)經(jīng)營管理中必須建立專門的核保核賠體系,應(yīng)集中人力、物力和財(cái)力,盡快組織制定一系列相應(yīng)的管理制度。

五、總結(jié)

在我國,隨著社會(huì)保障制度改革的逐步深入,健康保險(xiǎn)的重要作用逐漸為人們所認(rèn)識(shí)。由于目前實(shí)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障十分有限,必須有商業(yè)健康保險(xiǎn)作為補(bǔ)充才較為完善,這就要求商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)健康保險(xiǎn)全面銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展,促成我國健康保險(xiǎn)體系不斷完善。從這個(gè)意義上講,中國健康保險(xiǎn)發(fā)展的“健康之路”還很長。