馬玉平

【摘要】 我國醫(yī)療、生育保險制度是社保制度的重要組成部分，在我國社保立法過程，醫(yī)療、生育保險制度屬比較滯后的一塊兒，筆者作為從事社保管理工作多年的工作人員，親身經(jīng)歷了我國立法過程，對于在立法過程出現(xiàn)的一些新情況和新問題，進(jìn)行了大膽探索和思考，對于立法中法律層次不高、統(tǒng)籌級別不夠，困難群體參保辦法、破產(chǎn)改制企業(yè)醫(yī)療儲備金的準(zhǔn)備和使用，立法的障礙及對策、農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建立和完善等相關(guān)問題進(jìn)行了深入分析探討，提出一系列觀點和解決辦法。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療；生育；立法；思考

一、進(jìn)一步完善醫(yī)療、生育保險立法工作，積極探索解決對策

醫(yī)療、生育保險是社會保險制度的重要組成部分，完善醫(yī)療、生育保險的立法工作是現(xiàn)代社會文明的一個重要標(biāo)志。隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的深入發(fā)展，社會結(jié)構(gòu)的快速轉(zhuǎn)型，社會經(jīng)濟(jì)、文明的極大進(jìn)步，醫(yī)療、生育保險對維護(hù)社會穩(wěn)定，提高企業(yè)效益，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)的責(zé)任和作用越來越大。筆者針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險和困難群體醫(yī)療保險的運行實踐，從以下幾個個方面進(jìn)行探討和思考：

1．我國醫(yī)療、生育保險立法步子太慢，法制層次不夠，統(tǒng)籌級別太低

同社保其它各險種相比較，醫(yī)療、生育保險立法層級較低，而且國家尚無強(qiáng)制性參保措施。有關(guān)醫(yī)療、生育保險的相關(guān)政策，國務(wù)院層面的有1998年頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，勞動部1994年《企業(yè)職工生育保險試行辦法》，以及2007年國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，在全國層面上沒有關(guān)于用人單位不為職工參加醫(yī)保、生育保的懲罰性規(guī)定。由于立法層級低，盡管有些地方規(guī)定用人單位不為農(nóng)民工上醫(yī)保，農(nóng)民工的醫(yī)療保險待遇將由用人單位承擔(dān)，如《北京市外地民工參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》、《重慶市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試行辦法》、山西省《關(guān)于農(nóng)民工參加醫(yī)療保險暫行辦法》，但其受重視程度和強(qiáng)制力都要差很多,在實踐中亦是如此。

2．困難群體參保暫不建個人賬戶，只繳納統(tǒng)籌基金，也可以叫大病統(tǒng)籌

對于因經(jīng)濟(jì)環(huán)境的影響和生產(chǎn)經(jīng)營等原因連續(xù)發(fā)生虧損，部分停產(chǎn)或全部停產(chǎn)，不能正常發(fā)放職工工資，無力按照企業(yè)正常工資標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險費的困難企業(yè)，由企業(yè)申請，經(jīng)人力資源和社會保障部門、財政部門共同審核批準(zhǔn)，以一個較低水平繳費，并全部劃入統(tǒng)籌基金賬戶，個人不交納基本醫(yī)療保險費，不建立個人賬戶。職工的醫(yī)療保險待遇，門診費用由個人支付；住院治療享受與其他參保人員相同的住院醫(yī)療保險待遇。這樣使困難企業(yè)的職工，小病治得起，大病也能夠保證及時治療。也可以結(jié)合參加商業(yè)險，以減輕職工大病風(fēng)險。

3．建立破產(chǎn)（改制）企業(yè)準(zhǔn)備金補(bǔ)助制度

困難企業(yè)的最終結(jié)果為破產(chǎn)（改制），提前建立困難企業(yè)準(zhǔn)備金補(bǔ)助制度，對于通過加快企業(yè)破產(chǎn)（改制），增強(qiáng)企業(yè)的活力，使其提高經(jīng)濟(jì)效益，擺脫困境，可有效解除職工后顧之憂。企業(yè)的破產(chǎn)（改制）需要一個過程，為了作好破產(chǎn)（改制）過程中和之后的職工醫(yī)療、生育保險工作，政府部門應(yīng)當(dāng)建立破產(chǎn)（改制）企業(yè)準(zhǔn)備金補(bǔ)助制度。其資金來源為財政預(yù)算安排資金、破產(chǎn)（改制）企業(yè)上繳的國有資產(chǎn)收益和破產(chǎn)（改制）資產(chǎn)處理所得。政府部門根據(jù)破產(chǎn)（改制）企業(yè)凈資產(chǎn)的情況采取借支或核撥資金，參照困難企業(yè)參保的辦法，解決破產(chǎn)（改制）企業(yè)職工(特別是離退休人員)的醫(yī)療、生育保險費的問題，不能因為企業(yè)破產(chǎn)（改制）影響職工看病，給國家留下后遺癥，給社會形成不穩(wěn)定因素。

4．結(jié)合醫(yī)療救助，解決醫(yī)療、生育保險問題

經(jīng)驗表明，醫(yī)療保障體系是醫(yī)療、生育保險的保險，建立多層次的醫(yī)療保障體系（包括基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險、新農(nóng)保、以及工會對會員的幫助等），特別是醫(yī)療救助制度的建立健全，是解決醫(yī)療、生育保險問題的重要保證。對困難企業(yè)和職工來講，如果連參加基本醫(yī)療保險都困難，參加商業(yè)保險更無從談起，況且目前有許多人對商業(yè)醫(yī)療保險還不太認(rèn)可，在這種情況下，完善醫(yī)療救助就成為必不可少、不可忽視的一個重要途徑。目前各級政府均已出臺了對困難群眾實施醫(yī)療救助的辦法，其所需要的資金都是通過政府撥款和社會各界自愿捐款等多渠道籌集的。

二、醫(yī)療、生育保險立法的障礙及對策

1．醫(yī)療、生育保險統(tǒng)籌層次的確立和統(tǒng)籌基金的有效管理

目前在城市，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋了1.3億名城鎮(zhèn)職工；在農(nóng)村，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也對農(nóng)民醫(yī)保有了制度安排并迅速覆蓋幾億農(nóng)民，職工群體之外的其它城鎮(zhèn)居民——城鎮(zhèn)個體工商戶、無業(yè)人員、職工家屬、農(nóng)民工、在校學(xué)生等也成了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的“重點對象”。對于哪些人可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，國家給出的界定是“城鎮(zhèn)職工制度沒有覆蓋”的人群，包括未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和學(xué)生兒童；靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員等，這幾類“城鎮(zhèn)居民”雖然已納入醫(yī)保范圍，但相關(guān)制度和配套措施尚未出臺，真正落到實際還有好長路要走，在這之前，一旦患病，所有醫(yī)療費用還得全額由自己承擔(dān)；醫(yī)保統(tǒng)籌層次以縣(市)為統(tǒng)籌單位，設(shè)區(qū)的市在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層級太低，不利于基金調(diào)劑和人員流動,在實際操作中顯失公平。推行“全民醫(yī)?！保Y金來源是最大的問題。之前，對“全民醫(yī)?！背址磳σ庖姷囊环秸J(rèn)為，目前國家財力還不足以使醫(yī)保制度覆蓋全民，而沒有職業(yè)的城鎮(zhèn)居民恰好又是支付能力最弱的群體，拿不出多少錢來參保。對此，國家出的籌資原則是：“國家補(bǔ)助一點、地方安排一點、個人掏一點?！敝醒胴斦偷胤礁骷壺斦匆欢ǖ谋壤?，補(bǔ)助欠發(fā)達(dá)地區(qū)城鎮(zhèn)居民和經(jīng)濟(jì)困難城鎮(zhèn)居民參保。補(bǔ)助范圍可能包括低保人員、一定年齡以上的老人、傷殘人員、失業(yè)人員等，還包括在校大中專學(xué)生。醫(yī)療保險基金是購買醫(yī)療服務(wù)的主要資金來源，是提高居民醫(yī)療服務(wù)購買力的制度安排，在實現(xiàn)全民享有醫(yī)療保障目標(biāo)以后，居民個人年醫(yī)療費用支出應(yīng)當(dāng)下降在20％以下（目前是50%以上），社會資金達(dá)到50%以上，以實現(xiàn)“方便可及和買得起”的公民健康保障目標(biāo)，徹底解決“看病貴”的問題。因此，醫(yī)療保險基金管理成為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。穩(wěn)定費基和提高征繳效能，逐步提高醫(yī)療基金的統(tǒng)籌層次，保障基金有效調(diào)劑和利用，合理建立獎勵基金和風(fēng)險儲備基金是管好醫(yī)療保險基金的重要環(huán)節(jié)。

2．加強(qiáng)醫(yī)療、生育保險管理機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理

醫(yī)療、生育保險管理機(jī)構(gòu)是政府的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，屬于服務(wù)型公共服務(wù)執(zhí)行機(jī)構(gòu)，不同于一般事業(yè)單位，是代理國家履行公民保障義務(wù)的受托人。但是，醫(yī)療、生育保險管理機(jī)構(gòu)責(zé)任來自國家依法授權(quán)，《社會保險法草案》僅提到“國家社會保險行政機(jī)關(guān)”，這是個模糊概念，醫(yī)療、生育保險管理機(jī)構(gòu)性質(zhì)亟待明確。醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要配置代理國家履行醫(yī)保義務(wù)的公務(wù)人員，應(yīng)盡快將現(xiàn)有崗位和人員編制轉(zhuǎn)化為負(fù)有責(zé)任的管理和監(jiān)督崗位，配備具有相應(yīng)能力的人員；高薪聘任稱職的技術(shù)管理和業(yè)務(wù)把關(guān)人員；建立政府雇員用人制度，培養(yǎng)公司化管理的醫(yī)保服務(wù)員隊伍；凡是可以用合同明確責(zé)任的崗位，均可以實行外包管理或購買服務(wù)；凡是可以用系統(tǒng)控制的均可以減少人工控制，以便使成本最小化。建立醫(yī)療保險專業(yè)人員的資格認(rèn)證、定期培訓(xùn)考核上崗制度，以強(qiáng)化醫(yī)保機(jī)構(gòu)的專業(yè)性、權(quán)威性，以及內(nèi)控能力和外服能力。

醫(yī)療、生育保險管理機(jī)構(gòu)要按照有關(guān)政策規(guī)定與定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，加強(qiáng)對定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，對違反規(guī)定可按有關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)的處理。定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市（地、州）規(guī)定的藥品價格政策。

3．提高農(nóng)村醫(yī)保統(tǒng)籌層次

農(nóng)村醫(yī)保是一個長期、復(fù)雜的系統(tǒng)工程，目前仍處于探索階段，制度還不夠完善，政策還不夠統(tǒng)一。由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，農(nóng)村居民醫(yī)保政策不統(tǒng)一，造成了農(nóng)村醫(yī)保制度在保障水平、保障范圍、報銷標(biāo)準(zhǔn)、籌資水平等方面各不相同，增加了醫(yī)保機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策的難度，造成資源浪費，成本增加，群眾就醫(yī)還難以做到同城生活、同城便利。進(jìn)一步規(guī)范和完善新農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)市級以上統(tǒng)籌，規(guī)范和統(tǒng)一各?。ㄊ校┺r(nóng)村醫(yī)保制度形式；農(nóng)村醫(yī)保工作統(tǒng)一由?。ㄊ校┙y(tǒng)籌后，要做到一個政策、一個制度、一個標(biāo)準(zhǔn)；為了照顧不同收入階層群眾的需要，可在?。ㄊ校┙y(tǒng)一政策的基礎(chǔ)上，設(shè)幾個檔次，以滿足各層次群眾的醫(yī)療需求；整合資源,統(tǒng)一管理模式，委托中介機(jī)構(gòu)實行第三方管理,既便于統(tǒng)一管理，又節(jié)省成本，更好利用醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)，降低成本費用，使有限的醫(yī)保資金發(fā)揮最大的效能。

4．生育保險應(yīng)納入國家提高民族人口素質(zhì)發(fā)展計劃，實行無繳費、免費用保險服務(wù)

生育保險是國家通過立法，對懷孕、分娩女職工給予生活保障和物質(zhì)幫助的一項社會政策。其宗旨在于通過向職業(yè)婦女提供生育津貼、醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)假，幫助他們恢復(fù)勞動能力，重返工作崗位。實行生育保險是對婦女生育價值的認(rèn)可。婦女生育是社會發(fā)展的需要，她們?yōu)榧彝髯诮哟耐瑫r，也為社會勞動力再生產(chǎn)付出了努力，應(yīng)當(dāng)?shù)玫缴鐣难a(bǔ)償。因此對婦女生育權(quán)益的保護(hù)，被大多數(shù)國家接受和給予政策上支持；實行生育保險是對女職工基本生活的保障；實行生育保險是提高人口素質(zhì)的需要。

生育保險應(yīng)納入國家提高民族人口素質(zhì)發(fā)展計劃，實行無繳費、免費用保險服務(wù)。提高人口素質(zhì)，事關(guān)千家萬戶的幸福，事關(guān)國家和民族的未來?？茖W(xué)制定提高出生人口素質(zhì)的規(guī)劃及行動計劃，積極開展婚前和孕前保健、孕產(chǎn)期保健、嬰幼兒生產(chǎn)及產(chǎn)后護(hù)理等，特別是為貧困婦女提供同等的生育服務(wù)十分必要。我們應(yīng)該站在民族利益和國家前途的高度來考慮這一問題，因此，生育保險費用由職工所在單位負(fù)擔(dān)顯失公平，而且在實踐中往往是形同虛設(shè)，應(yīng)實行無繳費、免費用保險服務(wù)，國家財政勇敢地負(fù)擔(dān)起來。