鄭現(xiàn)成

[摘要] 目的 探討甲狀腺腺瘤的手術(shù)方式和術(shù)后復(fù)發(fā)率。方法 回顧分析我院2007~2008年采用以腫瘤為中心的甲狀腺次全切除和一側(cè)腺葉全切除、腺瘤摘除術(shù)治療的96例甲狀腺腺瘤的資料。結(jié)果 腺瘤摘除術(shù)后復(fù)發(fā)率為11.1%,甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為8.5%,腺葉全切除術(shù)后無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 甲狀腺腺瘤至少應(yīng)行一側(cè)次全切除,選擇合適的首次手術(shù)方式是減少甲狀腺再手術(shù)的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺腺瘤; 手術(shù)方式; 復(fù)發(fā)率

[中圖分類號] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-162-02

手術(shù)切除是甲狀腺腺瘤治療的首選方法[1],如果手術(shù)方式選擇不當(dāng),增加了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)文獻(xiàn)記載,各種甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.4%~10%[1]。本文針對甲狀腺術(shù)后高復(fù)發(fā)率,對我院2007～2008年采用手術(shù)治療的96例甲狀腺腺瘤的幾種手術(shù)方式進(jìn)行分析,以期選擇合適的首次手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男25例,女71例。男∶女為1∶3.4。年齡21～63歲,平均32歲。病程1～15年,平均2.5年。術(shù)前經(jīng)T3、T4、TSH檢查;經(jīng)常規(guī)B超檢查。病變部位:右腺葉52例,左腺葉35例,峽部2例,雙腺葉7例。癥狀和體征患者均以甲狀腺腫塊入院其中,吞咽不適8例,結(jié)節(jié)突然腫大伴疼痛4例。

1.2 手術(shù)方式

取頸前低位順皮紋方向之弧形切口,一般不橫斷肌層,上下充分切開頸白線即可得到良好的顯露。采取以腫瘤為中心的甲狀腺次全切除,根據(jù)腫瘤大小、位置、數(shù)量確定切除范圍。

以切除腺瘤及其周圍1cm以上正常腺體為原則,切除方式如下:①腺瘤位于上極時切除包括腺瘤在內(nèi)的上部腺體,保留正常下極腺體。本組采用該術(shù)式共12例。②腺瘤位于下極時則切除包括腺瘤在內(nèi)的下部腺體,保留正常的上極腺體。本組采用該術(shù)式共10例。③腺瘤位于腺體中部,作包括腺瘤在內(nèi)的中部及下極腺體切除,保留上極正常腺體(上極顯露較困難,保留上極可簡便手術(shù))。本組采用該術(shù)式共13例。④腺體太大,正常腺體僅為一層膜狀組織或一側(cè)腺葉為多發(fā)腺瘤時行一側(cè)腺葉的全切除,本組采用該術(shù)式共15例,其余45例性甲狀腺摘除術(shù)。手術(shù)時間1～2h,術(shù)中出血量< 200mL。術(shù)后24h拔引流管,3d停靜脈給藥,患者能進(jìn)流質(zhì)飲食并能下床自由活動,術(shù)后病理均確診為甲狀腺腺瘤或伴有囊性病變。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3年,其中腺瘤摘除術(shù)45例,復(fù)發(fā)5例,復(fù)發(fā)率為11.1%;甲狀腺次全切除35例,復(fù)發(fā)3例,復(fù)發(fā)率為8.5%;一側(cè)腺葉全切除術(shù)11例,無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

甲狀腺腺瘤可發(fā)生任何年齡,多發(fā)于40歲以上女性,甲狀腺腺瘤病程緩慢,有的在數(shù)年以上,多數(shù)為單發(fā),圓形或橢圓形,表面光滑,邊界清楚,質(zhì)地較周圍甲狀腺硬,與周圍組織無粘連,無壓痛,可隨吞咽上下移動。多無任何不適癥狀,腫瘤直徑一般在數(shù)厘米,巨大者少見。甲狀腺核素顯像表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”,有少數(shù)患者因瘤內(nèi)出血瘤體會突然增大,伴脹痛;有些腫塊會逐漸吸收而縮小;有些可發(fā)生囊性變。病史較長者,往往因鈣化而使瘤體堅(jiān)硬;有些可發(fā)展為功能性腺瘤,而引起甲狀腺功能亢進(jìn)。部分甲狀腺瘤可發(fā)生癌變,癌變率為10%左右。對于甲狀腺腺瘤,目前主張均用手術(shù)治療,但對于手術(shù)方式的選擇仍有爭議。裘法祖認(rèn)為切除腺瘤時應(yīng)將腺瘤連同其包膜和周圍1cm寬的正常甲狀腺組織整塊切除,必要時連同切除同側(cè)大部分腺體;Lawrence等[2]則認(rèn)為對于甲狀腺結(jié)節(jié)至少應(yīng)切除單側(cè)甲狀腺。作者認(rèn)為如確認(rèn)為甲狀腺腺瘤,可行單側(cè)腺葉次全或全切除術(shù),如病變臨近峽部可行局限較廣泛的切除術(shù),單純切除腫瘤的方法不應(yīng)繼續(xù)延用,否則將留下隱患,也給再次手術(shù)增加困難;建議術(shù)中常規(guī)作冰凍切片檢查,這仍是目前計(jì)劃甲狀腺濾泡性腫瘤手術(shù)范圍最權(quán)威的工具。

腺瘤摘除術(shù)這種手術(shù)方式簡便易行,甲狀腺組織切除少,對患者創(chuàng)傷相對較小,但存在高復(fù)發(fā)率。本資料中腺瘤摘除術(shù)45例,復(fù)發(fā)5例,復(fù)發(fā)率為11.1%,并且術(shù)后出現(xiàn)殘留腺瘤組織,易發(fā)生癌變;再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和復(fù)雜性增高。因此,隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步,這種方法已漸漸不被采用,除了一些有心肺功能疾患的患者考慮此種方式。

以甲狀腺腺瘤為中心的甲狀腺次全切除的是以腫瘤為中心的甲狀腺次全切除是指切除腺瘤及其周圍1cm以上的正常腺體[3],腺瘤周圍正常腺體在1cm以下的部分則全部切除,一般切除腺體已達(dá)70%以上。根據(jù)這一原則少數(shù)病例因瘤體巨大或一側(cè)腺葉為多發(fā)腺瘤,周圍沒有多少正常腺體時則需行一側(cè)腺體的全切除。兩側(cè)甲狀腺同時患甲瘤少見。以腫瘤為中心的甲狀腺次全切除不同于常規(guī)的甲狀腺次全切除,因其不能象常規(guī)手術(shù)那樣保留腺體背側(cè)的完整性,術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①要遵循甲狀腺全切除的手術(shù)原則,了解喉返神經(jīng)解剖上的各種變異情況,單側(cè)腺體全切或次全切時最好全程顯露喉返神經(jīng)。這是預(yù)防神經(jīng)和旁腺損傷的基礎(chǔ)。②術(shù)中辨認(rèn)旁腺不易,熟悉其解剖位置,堅(jiān)持緊貼腺體真被膜分離是預(yù)防損傷的最好方法。對切除的甲狀腺組織應(yīng)仔細(xì)檢查有無甲狀旁腺組織,如有應(yīng)將其切成1cm×1cm薄片行自體移植。

從術(shù)后復(fù)發(fā)率方面,我們發(fā)現(xiàn)以甲狀腺腺瘤為中心的甲狀腺次全切除能明顯降低復(fù)發(fā)率,本組資料中腺瘤摘除術(shù)45例,復(fù)發(fā)5例,甲狀腺次全切除35例,復(fù)發(fā)3例,一側(cè)腺葉全切除術(shù)11例,無復(fù)發(fā)病例。腺瘤摘除術(shù)中因?yàn)橐徊糠值募谞钕傧倭鰹槎喟l(fā),臨床上手術(shù)中往往僅能查找到較大的腺瘤,所以單純腺瘤摘除會遺留小的腺瘤,日后造成復(fù)發(fā),本組的復(fù)發(fā)率為11.1%。甲狀腺次全切除在切除腺瘤及腺葉組織同時保留了少量腺體組織,防止術(shù)后甲減,但也有復(fù)發(fā)的可能,本組復(fù)發(fā)率為8.5%,而一側(cè)腺葉全切除術(shù)無復(fù)發(fā)病例是由于這種手術(shù)方式避免遺漏B超檢查和術(shù)中探查難發(fā)現(xiàn)的多發(fā)性小腺瘤,其完全切除病變體,無殘留,所以無復(fù)發(fā)[4-6]。

綜上所述,隨著術(shù)前術(shù)中診斷水平的不斷提高,特別是采用術(shù)中冰凍切片檢查,規(guī)范甲狀腺腺瘤的手術(shù)方式,采用以甲狀腺腺瘤為中心的甲狀腺次全切除是必要的。選擇合適的首次手術(shù)方式是減少甲狀腺再手術(shù)的關(guān)鍵。另外對甲狀腺腺瘤術(shù)后患者應(yīng)視為高危人群,定期隨診,一旦復(fù)發(fā),應(yīng)積極處理。

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(收稿日期:2009-03-30)