劉志誠(chéng)

[摘要] 目的 探討DHS治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 采用DHS治療老年股骨粗隆間骨折35例。結(jié)果 平均隨訪18個(gè)月,35例骨折全部愈合,29例髖關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)良,5例髖關(guān)節(jié)活動(dòng)中等,1例髖關(guān)節(jié)活動(dòng)差。結(jié)論 DHS進(jìn)行老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療,手術(shù)較簡(jiǎn)單,穩(wěn)定性好,是臨床治療老年股骨粗隆間骨折的一種合理選擇。

[關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折; DHS; 內(nèi)固定

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-39-02

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人,隨著社會(huì)人口老齡化,其發(fā)生率有逐漸上升趨勢(shì),隨著內(nèi)固定技術(shù)及圍手術(shù)期管理水平的提高,更多的學(xué)者主張手術(shù)治療,臨床上內(nèi)固定方法較多,但不同術(shù)式各有利弊[1,2]。動(dòng)力髖螺釘(Dynamichip screw,DHS)是目前治療此種骨折理想的內(nèi)固定材料。筆者自2004年1月～2007年9月采用DHS對(duì)35例65歲以上老年人股骨粗隆間骨折進(jìn)行治療,取得較為滿意的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組35例,其中男性10例 ,女性25例,年齡65～80歲。左側(cè)15例 ,右側(cè)20例。按Evan標(biāo)準(zhǔn)分型:Ⅱ型11例 ,Ⅲ型18例,Ⅳ型6例。Ⅳ型骨折術(shù)中加用防旋拉加力螺釘。傷后至手術(shù)時(shí)間為3～10d,平均5d。合并高血壓7例 ,糖尿病6例。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后,患者平臥于手術(shù)臺(tái)上,臀部墊高,股骨大粗隆外側(cè)切口,使大粗隆、股骨頸基底部及股骨上段充分暴露。牽引患肢直視下使骨折復(fù)位滿意后,于大粗隆下方約 2～3處放置定位角儀,經(jīng)角度儀貼緊股骨距上方鉆入1枚導(dǎo)針,必要時(shí)平行該導(dǎo)針上、下方約1cm處再分別鉆入2枚導(dǎo)針。導(dǎo)針尖端至股骨頭軟骨下方約1～1.5 cm處為宜,據(jù)導(dǎo)針進(jìn)入骨皮質(zhì)深度,選擇相應(yīng)的髖螺紋釘,沿導(dǎo)針擴(kuò)孔并攻絲后擰入髖螺紋釘,拔出導(dǎo)針,將預(yù)先選好的角度等于或大于健側(cè)頸干角的套筒鋼板套入,如直接套入困難時(shí),可先將套筒鋼板柄朝上,套上髖螺絲釘后,輕輕向前、向下搬即可使柄與股骨干縱軸平行,加壓器加壓使鋼板與骨皮質(zhì)相貼,密質(zhì)骨螺絲釘固定鋼板,如伴有小粗隆骨折者,可同時(shí)用鋼板最上方螺絲釘固定小粗隆骨折,亦可用鋼絲將小粗隆捆扎原位。擰緊髖螺絲釘尾部加壓螺絲,活動(dòng)患肢檢查骨折固定可靠,沖洗切口,放置負(fù)壓引流管,縫合關(guān)閉切口。手術(shù)時(shí)間1～2h,術(shù)后使用抗生素3～7d,視骨折類(lèi)型及骨質(zhì)疏松情況,指導(dǎo)功能鍛煉。

1.3 圍手術(shù)期的治療管理

患者入院后常規(guī)全面檢查,尤其是心肺功能,改善心功能,糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡,控制糖尿病及心肺基礎(chǔ)疾病,予以脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,加強(qiáng)翻身叩背等護(hù)理指導(dǎo),促進(jìn)血液循環(huán),預(yù)防深靜脈血栓,預(yù)防褥瘡及肺炎。在手術(shù)后,應(yīng)繼續(xù)鞏固這些治療及護(hù)理措施。術(shù)后慎用止血藥物,并在術(shù)后第1d起 ,增用低分子肝素皮下注射1～2周,并口服小劑量阿司匹林等藥。術(shù)后48h左右鼓勵(lì)患者坐起,并逐漸進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),4周扶拐下地活動(dòng),部分負(fù)重,4個(gè)月完全負(fù)重。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪0.5～3年,平均1.6年。臨床結(jié)果采用莫氏優(yōu)、良、中、差評(píng)定[3],優(yōu):髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常無(wú)疼痛,完全恢復(fù)生活自理能力,本組19例54.3%;良:髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常80%以上,輕微疼痛,不影響正常生活及工作,本組10例28.6%;中:髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,中度疼痛,影響工作生活,本組5例14.3%;差:髖關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限,重度疼痛,內(nèi)固定失敗,本組1例2.8%,術(shù)后優(yōu)良率82.86%。

3 討論

3.1 DHS的生物力學(xué)特點(diǎn)

動(dòng)力髖螺釘(DHS):其優(yōu)點(diǎn)為固定牢固,具有滑動(dòng)加壓功能。該釘固定不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)由于受剪力作用,使套筒與加壓螺釘桿之間產(chǎn)生滑動(dòng),有利于骨折間隙加壓,即變不利于骨折愈合的剪力為有利于骨折愈合的加壓力,以利早期負(fù)重和愈合。動(dòng)力髖螺釘?shù)淖畲髢?yōu)點(diǎn)在于它不但具有靜力性加壓作用,而且具有動(dòng)力性加壓作用,在骨端吸收壓縮的同時(shí),該釘仍能起到加壓及牢固的內(nèi)固定作用。因此使用該釘以后,患者可以早期下地活動(dòng)。DHS內(nèi)固定治療逆粗隆間骨折時(shí),可因剪切應(yīng)力導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

3.2 DHS的適應(yīng)證

DNS適合于大多數(shù)股骨粗隆間骨折,即EvansI～I(xiàn)V型,是目前最具代表性的治療股骨粗隆間骨折的釘板系統(tǒng)。DHS經(jīng)過(guò)股骨頸的拉力螺釘固定于骨折近端,另一端為板狀固定骨折遠(yuǎn)端,具有靜力加壓與動(dòng)力加壓雙重功能,能保持良好的頸干角,允許早期部分或完全負(fù)重治療穩(wěn)定性粗隆間骨折成功率高,DHS是目前治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)于粉碎性不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折,由于股骨頸后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損,壓應(yīng)力難以通過(guò)股骨距傳導(dǎo),內(nèi)植物上應(yīng)力增大,螺釘切割股骨頭,易導(dǎo)致鋼板疲勞斷裂,骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。因此,DHS并不適合于所有粗隆間骨折。對(duì)骨折累及大粗隆、嚴(yán)重粉碎性粗隆下骨折,骨折線位于DHS 進(jìn)針處時(shí)則不適用。對(duì)于逆粗隆間骨折,由于骨折近端有向外移位的傾向,而DHS系統(tǒng)又是通過(guò)使近端骨塊向外下移位加壓獲得穩(wěn)定的,因此極易導(dǎo)致固定失敗。

3.3 康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)及方法選擇

DHS結(jié)構(gòu)堅(jiān)強(qiáng),能有效承受負(fù)重載荷,具備早期負(fù)重條件。但負(fù)重時(shí)間及程度宜根據(jù)病人體質(zhì)、骨質(zhì)疏松情況、骨折類(lèi)型、手術(shù)內(nèi)固定情況、后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)重建情況等綜合考慮。一般認(rèn)為,穩(wěn)定性骨折,康復(fù)訓(xùn)練3～10d開(kāi)始,多數(shù)主張1周后開(kāi)始,并應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行,特別是小粗隆等后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)未得到重建固定的病例。不穩(wěn)定骨折,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間。Radford等[4]報(bào)道124例DHS,110例術(shù)后3周就能承重站立。國(guó)內(nèi)學(xué)者多數(shù)主張4周左右開(kāi)始扶拐部分負(fù)重,直到骨折愈合。蔡迎峰等[5]的200例DHS中,有12例半年后發(fā)生內(nèi)翻,認(rèn)為即使X線片有骨痂形成,也要考慮這些骨痂能否承受壓力,以行使股骨上端桁架結(jié)構(gòu)的作用。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究證實(shí),CPM增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度的同時(shí),可加快關(guān)節(jié)內(nèi)滑液循環(huán),減少關(guān)節(jié)黏連,抑制關(guān)節(jié)周?chē)装Y反應(yīng);促進(jìn)手術(shù)部位血液循環(huán),減輕疼痛,消除腫脹,促進(jìn)骨折愈合。張晚生等[6] 研究認(rèn)為,CPM可使腫脹和疼痛消失提前1周 ,并能大大減少DVT的發(fā)生。本組病例術(shù)后3～7d開(kāi)始使用CPM,僅1例發(fā)生DVT。

總之,DHS治療股骨粗隆間骨折只要掌握好適應(yīng)證,操作得當(dāng),可達(dá)到固定牢靠、骨折愈合快、患者早期康復(fù)的目的,為粗隆間骨折提供了一種比較理想的手術(shù)方法。

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(收稿日期:2009-04-15)