車廣前

[摘要]目的：探討微創(chuàng)小骨窗顯微鏡下手術(shù)治療高血壓腦出血的方法及其意義。方法：采用全麻下小骨窗在顯微鏡下清除血腫治療高血壓腦出血24例，其中血腫位于殼核18例，丘腦6例，出血破入腦室12例。結(jié)果24例中20例凝血塊直視下吸除。12例合并腦室出血行雙側(cè)腦室前角鉆孔外引流，置管引流4～12 d，腦室血腫減少后行腰大池引流術(shù)。結(jié)果：死亡2例，重殘3例，中殘5例，良好14例。結(jié)論：早期或超早期微創(chuàng)小骨窗顯微鏡下手術(shù)治療高血壓腦出血手術(shù)效果好，術(shù)后生存質(zhì)量高。

[關(guān)鍵詞]小骨窗；高血壓；腦出血；顯微鏡

[中圖分類號]R651.1+2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C[文章編號]1674-4721(2009)05(b)-187-02

高血壓腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，絕大多數(shù)是由高血壓伴發(fā)腦小動脈病變在血壓驟然升高的時候發(fā)生，也稱高血壓性腦出血。出血特點多為單發(fā)，血腫呈塊狀。臨床上以發(fā)病急、致殘率和死亡率高及恢復(fù)慢為特征。致殘和死亡的原因主要為急性血腫的顱內(nèi)占位，及出血本身對腦及血管損害引起的一系列病理變化所致。因此及早以最小的損傷、清除血腫是挽救患者生命和降低致殘率的關(guān)鍵Ⅲ。非手術(shù)治療高血壓腦出血死亡率在40％～70％。近lO余年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)治療的發(fā)展普及，療效不斷提高，死亡率明顯降低至3％～33％。微創(chuàng)小骨窗顯微鏡下手術(shù)治療高血壓腦出血，具有實用、定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小，生存質(zhì)量高等特點，正在國內(nèi)廣泛開展。遼寧省寬甸縣中心醫(yī)院2008年3月-2009年2月，采用微創(chuàng)小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血24例，收到較好的效果。現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

24例中男性．15例，女性9例，年齡46-79歲，平均60歲。發(fā)病前均有高血壓、動脈硬化病史；血腫位于殼核18例，丘腦6例，出血破入腦室12例。

1.2發(fā)病狀況

主要有：①意識狀況(按Glasgow計分法)，3-5分9例，6～8分6例，9～12分9例。②出血量均達(dá)到40 m1以上。③均有不同程度的偏癱。

1.3手術(shù)方法

患者均采取全麻，據(jù)CT圖像確立血腫部位，選擇最厚層面為人顱部位，頭皮作5-6 cm直切口，避開功能區(qū)及外側(cè)裂大血管區(qū)，顱骨電鉆鉆孔，以銑刀形成一直徑3 cm骨窗，進(jìn)入顱內(nèi)。先在硬膜上切－2mm小口，電凝軟腦膜血管后用腦穿針直刺血腫中央抽吸。見有暗紅色陳舊不凝血及碎血凝塊，此時腦組織下陷后再“+”字剪開硬腦膜并懸吊硬膜，顯微鏡下切開皮質(zhì)2 cm，邊吸引邊分離至血腫部位，吸除陳舊不凝血及半膠凝出血，剩余附著血腫壁的血塊盡量不清除．清除血腫總量的80％左右，徹底止血。術(shù)畢，骨瓣復(fù)位，逐層縫合?；颊咝g(shù)前病情嚴(yán)重，腦水腫明顯，術(shù)畢時顱壓下降不明顯。必要時擴(kuò)大骨窗減壓。12例出血破入腦室的患者，均于開顱前行雙側(cè)腦室前角鉆孔外引流術(shù)。

2結(jié)果

死亡2例，重殘3例，中殘5，良好14例。3討論

微創(chuàng)小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血，由于創(chuàng)傷小，且可做到快速清除血腫，止血滿意。所以特別適用于殼核或出血部位不深的患者。微創(chuàng)小骨窗手術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血，手術(shù)人路快、時間短，有助于提高高血壓腦出血的手術(shù)療效。微創(chuàng)小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血是根據(jù)CT圖像選擇血腫最大截面為人顱處，形成3 cmx3 cm骨窗，腦皮質(zhì)切開約2.0 cm達(dá)血腫并清除之，它比大骨瓣開顱及顱骨鉆孔血腫抽吸術(shù)有以下優(yōu)點：①創(chuàng)傷非常小、進(jìn)入血腫腔快，縮短手術(shù)時間；②腦組織暴露時間相對短，牽拉程度小，減少深部核團(tuán)損傷，減輕因手術(shù)引起腦組織損傷，術(shù)后腦組織水腫反應(yīng)相對輕；③術(shù)中可以利用顯微鏡直視下清除血腫及止血，降低顱內(nèi)壓，克服了顱骨鉆孔抽吸術(shù)之不足。顱骨鉆孔抽吸引流易造成血腫清除不完全，術(shù)中很難改變穿刺針方向，術(shù)后易堵管引流不暢，因此不能充分減壓，也無法直視下止血，抽吸過程中易損傷周圍腦組織，術(shù)后再出血率高。手術(shù)時機的選擇是小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血成敗的關(guān)鍵．動物實驗已經(jīng)證實腦出血30 min后，臨近的腦組織出現(xiàn)“海綿樣改變”．3 h后范圍擴(kuò)大，6 h后緊靠血腫的腦組織壞死，12 h后壞死出血相互融合，說明出血后造成的不可逆損害，多在3～6 h即已經(jīng)形成。尸檢統(tǒng)計表明，多數(shù)腦出血死亡病例都在出血后早期死亡。因此，早期手術(shù)可以更好地降低腦出血病死率。本組患者大部分是在3～8 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的，由于盡快清除血腫，因此，術(shù)后效果好。若血腫對腦深部結(jié)構(gòu)及腦干壓迫時間長，造成缺血壞死，再手術(shù)已失去意義。高血壓腦出血破人腦室，造成腦脊液循環(huán)梗阻，病情明顯加重，本組12例出血破人腦室均采用了發(fā)跡后2.5 cm，中線旁開中線2小兒5 cm處切口，進(jìn)行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，術(shù)后進(jìn)行尿激酶間斷沖洗．復(fù)查CT后見腦室內(nèi)血明顯減少，拔出腦室引流管。小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點，①麻醉問題，全麻患者有利于術(shù)中操作，減少患者躁動所帶來的腦組織損傷，有利于術(shù)中吸痰保持呼吸道通暢，減少昏迷患者誤吸，降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生。②切口選擇：一般根據(jù)CT選擇血腫面積最大的層面為中心，避開皮質(zhì)功能區(qū)及大血管區(qū)。術(shù)中硬膜切－2mm小口．電凝軟腦膜表面血管后先行穿刺抽吸血腫，再切開硬膜。因為先行穿刺血腫能吸出血腫不凝部分，能快速降低腦壓，減少了術(shù)中急性腦膨出的危險，另外為腦皮質(zhì)切開，血腫清除引導(dǎo)方向和深度。③小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血。清除血腫時，最好在顯微鏡下操作，吸引力不要過大，以免損傷周圍組織；遇有動脈活動出血，可用雙極電凝處理；對粘連過緊的小血塊．多為原發(fā)出血點．可以保留；對已形成的血腫“包膜”除非診斷要求，不必處理，以免加重?fù)p傷。妥善止血后，血腫腔內(nèi)留置引流管。④術(shù)后處理方面應(yīng)保持血壓穩(wěn)定，防止再出血。加強護(hù)理，防治并發(fā)癥。