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不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血32例分析

2009-09-18 09:50張愛民鄭立宏
中國當(dāng)代醫(yī)藥 2009年10期
關(guān)鍵詞:誤診

張愛民 鄭立宏

[摘要]目的:分析不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床特點,為l臨床診斷提供參考。方法:對2003~2008年收治32例院前誤診的不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果:32例中被誤診為血管性頭痛7例、上呼吸道感染1例、頸椎病2例、原發(fā)性高血壓11例、惟一基底動脈供血不足5例、癥狀性癲癇2例、腦梗死2例、急性酒精中毒2例。結(jié)論:臨床不能排除的蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者應(yīng)及早行頭顱CT檢查,CT陰性者應(yīng)行腰穿檢查,有條件者應(yīng)行DSA檢查,以減少誤診。

[關(guān)鍵詞]不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血;誤診;CT;腰穿

[中圖分類號]R743.25[文獻標(biāo)識碼]C[文章編號]1674-4721(2009)05(b)-178-02

原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦表面血管破裂后,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一組腦卒中,占所有腦卒中的5%~10%,年發(fā)病率為6/10萬~20/10萬。劇烈頭痛、腦膜刺激征陽性、血性腦脊液為蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)三聯(lián)征。臨床上不典型者易被誤診。

中國醫(yī)科大學(xué)附屬北京順義醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科自2003-2008年共收治蛛網(wǎng)膜下腔出血患者135例,篩選出32例院前誤診的不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者資料分析報道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

32例中,男19例,女13例,年齡20~86歲,平均60.3歲。既往高血壓病史22例,糖尿病史10例,冠心病史8例,腦梗死病史4例,偏頭痛病史2例。

1.2臨床表現(xiàn)

主訴為頭痛的21例,院前誤診為血管性頭痛7例,上呼吸道感染1例,頸椎病2例,原發(fā)性高血壓11例;以眩暈為首發(fā)癥狀的5例,在當(dāng)?shù)卣`診為椎一基底動脈供血不足;癲癇發(fā)作2例,誤診為癥狀性癲癇;2例因輕偏癱誤診為腦梗死;

2例飲酒過量后發(fā)病誤診為急性酒精中毒。

1.3頭顱CT及腰穿檢查

32例患者發(fā)病距就診時間為1h~10d。就診時均行頭顱CT檢查,26例提示蛛網(wǎng)膜下腔出血,6例陰性。其中頭顱CT陰性中的3例因腦膜刺激征陽性行腰穿檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2結(jié)果

32例患者均住院經(jīng)脫水降顱壓、抗血管痙攣、止血及對癥支持治療,有條件者行DSA檢查,提示動脈瘤者予手術(shù)夾閉或介入栓塞治療。30例痊愈出院,1例自動出院,1例死亡。

3討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因有顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、腦底異常血管網(wǎng)等,常在情緒激動及劇烈運動后急性起病。表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心、腦膜刺激征陽性及血性腦脊液,但由于出血速度、部位、出血量多少及患者年齡差異,蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)可多種多樣。

3.1臨床表現(xiàn)不典型

3.1.1以頭痛為首發(fā)癥狀的本組3例患者,1例為20歲男性,2例分別為42及46歲女性,發(fā)病時出現(xiàn)整個頭部脹痛,不伴惡心、嘔吐,否認(rèn)頭部外傷史,查體腦膜刺激征陰性,行頭顱CT檢查未見明顯異常,診為血管性頭痛,治療后無好轉(zhuǎn)。2例3 d后、1例10 d后因頭痛加重伴惡心再次就診,復(fù)查頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。文獻[2]報道蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在出血前幾天或幾周有明顯的或非尋常的劇烈頭痛,稱為先兆性頭痛,可能為動脈瘤的擴張或血栓形成所致。因此臨床上首次出現(xiàn)頭痛且頭痛不緩解者,應(yīng)警惕蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能。必要時及時復(fù)查頭顱CT。

本組15例年齡大于55歲患者表現(xiàn)為輕度頭痛,無嘔吐,腦膜刺激征陰性,分別在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按血管性頭痛、高血壓、上呼吸道感染、頸椎病治療,致使頭痛癥狀不緩解,行頭顱CT檢查有12例提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。CT陰性的3例患者因腦膜刺激征陽性行腰穿檢查確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血主要原因是高血壓動脈硬化引起的粟粒狀微小動脈瘤破裂出血。由于老年人腦組織萎縮致使腦室或蛛網(wǎng)膜下腔增大,顱腔容積相對增大,可緩解因腦水腫繼發(fā)的顱內(nèi)壓增高。另外,老年人生理功能減退,顱內(nèi)痛敏神經(jīng)元閥值增高,對痛刺激敏感度低,微動脈瘤破裂,出血量少,故癥狀輕,無典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血三聯(lián)征。

3.1.2以癲癇為首發(fā)癥狀本組2例65歲以上老年人因癲癇發(fā)作就診。頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血后引起局限性或彌漫性腦血管痙攣,較大的畸形血管盜血使臨近腦組織低氧,都可導(dǎo)致神經(jīng)元缺血、缺氧而引起癇性放電,臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作,故老年人既往無癲癇病史的,應(yīng)高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能。以癲癇為首發(fā)癥狀的蛛網(wǎng)膜下腔出血以發(fā)作性多見。少數(shù)為局限性或精神運動性發(fā)作。故對于既往無癲癇病史,突然發(fā)生癲癇、頭痛者應(yīng)立即行頭顱CT檢查,若CT陰性必要時行腰穿檢查以明確診斷。

3.1.3以偏癱為首發(fā)癥狀因蛛網(wǎng)膜下腔出血一般無肢體癱瘓,本組2例因偏癱誤診為腦梗死??紤]蛛網(wǎng)膜下腔出血后有血管痙攣或局部水腫較重時可出現(xiàn)肢體偏癱。但多為輕偏癱,大都在短期內(nèi)恢復(fù)。此時易誤診為腦實質(zhì)病變。

3.1.4以眩暈為首發(fā)癥狀本組5例老年患者因眩暈,查體無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征而被誤診為椎一基底動脈供血不足??紤]眩暈可能與出血后血液刺激椎一基底動脈導(dǎo)致其發(fā)生反射性痙攣,或是椎一基底動脈瘤破裂出血引起其缺血有關(guān)。另外,出血后血液集聚于橋小腦腳及小腦延髓池內(nèi)。血液直接壓迫、刺激前庭神經(jīng)及腦干的前庭神經(jīng)核等也是眩暈產(chǎn)生的機制之一。

3.1.5同患其他疾病掩蓋本病癥狀本組2例醉酒后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡,診為急性酒精中毒,治療后癥狀元好轉(zhuǎn),行頭顱CT檢查確診蛛網(wǎng)膜下腔出血。1例經(jīng)治療后痊愈出院,1例死亡。因此對酒精中毒者若治療后仍有意識障礙,應(yīng)想到有蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能。

3.2頭顱CT檢查的局限性

頭顱CT檢查是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期的首選方法,但CT對蛛網(wǎng)膜下腔出血的敏感性24 h內(nèi)為90%~95%,3 d為80%,1周為50%,但因出血部位、出血量的影響。10%~15%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者,CT檢查為陰性。CT顯示出血密度是由血紅蛋白密度決定的,血紅蛋白密度低于100 mg/L可表現(xiàn)為等密度,因此有貧血的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者CT檢查可呈陰性。

3.3忽略腰穿檢查

對于CT檢查已確診者,腰穿不作為常規(guī)檢查,但CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)時,臨床疑為蛛網(wǎng)膜下腔出血且病情允許時,應(yīng)行腰穿腦脊液檢查,最好于發(fā)病12 h后進行腰穿。動脈瘤破裂出血后紅細(xì)胞通過蛛網(wǎng)膜下腔擴散,釋放的血紅蛋白代謝成氧和血紅蛋白色素分子和膽紅素,導(dǎo)致腦脊液變黃。因為這是酶誘導(dǎo)過程,故超早期(12 h內(nèi))腦脊液可能正常。晚期出血逐漸吸收,2~3周后腦脊液漸變?yōu)闊o色澄清。因此臨床高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者,若1次檢查腦脊液正常,應(yīng)在12 h-2周內(nèi)復(fù)查。

由此可見,被誤診的蛛網(wǎng)膜下腔出血大多臨床癥狀不典型,臨床體格檢查應(yīng)仔細(xì)、認(rèn)真,對臨床資料要進行全面分析,避免對蛛網(wǎng)膜下腔出血的誤診誤治。值得注意的是,以往臨床報道老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血易被誤診,但應(yīng)注意中青年患者若頭痛劇烈且反復(fù)不緩解,即使頭顱CT陰性,也應(yīng)注意復(fù)查,及時行腰穿檢查,必要時行DSA檢查。

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