黃麗珊　彭湛賢　尹瓊妓

[摘要]目的：探討外傷性截癱患者早期康復(fù)的有效護(hù)理方法。方法：總結(jié)廣東省第二人民醫(yī)院骨科2005年5月～2008年8月收治的外傷性截癱患者3l例，其中5·12四川地震傷員3例，早期進(jìn)行心理、皮膚、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、腸道、患肢功能、下肢深靜脈血栓等多方面的護(hù)理。結(jié)果：31例截癱患者無(wú)死亡病例，外院帶入的壓瘡愈合；7例肺部感染治愈；除5例頸脊髓損傷導(dǎo)致的完全性截癱患者外，余患者能夠熟練完成床與輪椅之間的相互轉(zhuǎn)移，并能采用Crede壓法自行排尿。結(jié)論：外傷性截癱患者早期通過(guò)全身性的康復(fù)護(hù)理，能夠爭(zhēng)取功能和生活自理能力最大限度的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]脊髓損傷；截癱；康復(fù)護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674-4721(2009)05(b)-089-02

外傷導(dǎo)致脊柱骨折并發(fā)脊髓損傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，其致殘率和死亡率高，給患者以及家庭帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。脊髓損傷的治療除了積極搶救、合理治療之外，還應(yīng)加強(qiáng)早期康復(fù)護(hù)理工作爭(zhēng)取患者功能最大限度的恢復(fù)。廣東省第二人民醫(yī)院2005年5月～2008年8月收治的外傷性截癱患者31例。經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，取得較好成效，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組共31例截癱患者，其中男性22例，女性9例，年齡19～56歲，平均34歲，頸脊髓損傷7例，胸段脊髓損傷5例，胸腰段(T¹²～L¹水平)脊髓損傷11例，腰椎骨折并截癱8例；完全性截癱12例，不全性截癱19例。主要并發(fā)癥：合并肺部感染7例，壓瘡12例，另有合并四肢骨折11處，氣胸以及血?dú)庑?例，分別給予骨折固定或胸腔閉式引流。

1.2護(hù)理方法

1.2.1心理護(hù)理首先為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的治療環(huán)境，入院時(shí)護(hù)士熱情地接待患者及其家屬，詳細(xì)介紹醫(yī)院的規(guī)章制度和病室環(huán)境，消除患者的心理恐懼感，建立良好的護(hù)患關(guān)系。其次，進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理是成功的關(guān)鍵：截癱患者由于傷殘程度不一，加上個(gè)人、家庭、社會(huì)因素的不同，其心理狀態(tài)也不一樣，可表現(xiàn)出不同時(shí)期不同的心理反應(yīng)。受傷初期，對(duì)突如其來(lái)的打擊毫無(wú)準(zhǔn)備，患者常表現(xiàn)為恐懼、煩躁不安、不知所措。這時(shí)護(hù)士對(duì)患者的恐懼要表示理解，主動(dòng)與其交談，誘導(dǎo)其傾訴自己的苦衷，耐心傾聽(tīng)，細(xì)心開(kāi)導(dǎo)，為其提供情感支持。治療中期，部分患者對(duì)康復(fù)操之過(guò)急，會(huì)出現(xiàn)迫切心理。這時(shí)護(hù)士要告知患者截癱的康復(fù)是一個(gè)復(fù)雜、漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要一定的時(shí)間和耐心。同時(shí)治療中期也有一部分患者因治療效果不明顯而自暴自棄，甚至有自殺傾向，此時(shí)護(hù)士應(yīng)以樂(lè)觀的心態(tài)積極引導(dǎo)、幫助患者改變思維方法和行要心臟事件，其中猝死1例，支架內(nèi)再狹窄擇期搭橋手術(shù)4例。特殊護(hù)理組未發(fā)現(xiàn)主要心臟事件發(fā)生。

3討論

老年人冠心病的預(yù)后差，對(duì)于高齡、并發(fā)腦血管和外周血管病變、存在嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病及腎功能減退的患者，因圍手術(shù)期死亡率高，為旁路術(shù)的禁忌。對(duì)于上述患者，支架術(shù)是首選的方法。手術(shù)的成功與術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理關(guān)系為方式上的消極態(tài)度，對(duì)有自殺傾向的患者盡量避免其接近危險(xiǎn)物品?？祻?fù)期，部分患者有了依賴(lài)心理，護(hù)士應(yīng)耐心講明生活能力訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練的重要性和意義，鼓勵(lì)其積極鍛煉，力爭(zhēng)做到部分生活自理。另外爭(zhēng)取親人、朋友、同事的支持是截癱患者心理康復(fù)不可輕視的環(huán)節(jié)。

1.2.2皮膚護(hù)理設(shè)立翻身卡，每2小時(shí)軸線(xiàn)翻身1次，并做好記錄。翻身時(shí)要確保足夠的人力，做到輕、巧、穩(wěn)，同時(shí)注意觀察患者的呼吸情況。給予氣墊床或加厚海綿墊，患者骨突部位用軟枕、軟墊懸空，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。保持皮膚清潔，早晚給予擦身1次，避免過(guò)分清洗皮膚及過(guò)量使用肥皂水。大小便污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)清理，女患者月經(jīng)期要定時(shí)清洗消毒會(huì)陰部。失禁患者要防預(yù)性局部使用藥膏保護(hù)皮膚。過(guò)瘦的患者要多進(jìn)食高蛋白和高糖類(lèi)食物及補(bǔ)充維生素。改善營(yíng)養(yǎng)狀況。壓瘡部位可行局部換藥、紅外線(xiàn)照射，創(chuàng)面長(zhǎng)出肉芽組織時(shí)，外用安普貼保護(hù)。

1.2.3呼吸系統(tǒng)的護(hù)理密切觀察患者的呼吸節(jié)律、頻率、深淺度、聲音；呼吸肌的功能；吞咽功能；血氧飽和度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果。備好吸氧、吸引裝置、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管切開(kāi)包、監(jiān)護(hù)儀、吸痰用物、人工呼吸機(jī)、急救藥品，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸困難時(shí)盡早行氣管切開(kāi)，行常規(guī)氣管切開(kāi)護(hù)理。預(yù)防氣道分泌物阻塞和墜積性肺炎：指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰、深呼吸，同時(shí)行翻身、叩背；不能自行咳嗽的患者，行導(dǎo)管吸痰或支氣管鏡吸痰Ⅻ。對(duì)肺部有嚴(yán)重感染的患者，可依據(jù)聽(tīng)診情況，采取體位引流。避免誘發(fā)上呼吸道感染：保持室內(nèi)空氣新鮮、對(duì)流、溫濕度適宜，定期進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，采用濕式打掃，注意保暖。氣道濕化：多飲水、霧化吸入，氣管切開(kāi)患者可行氣管內(nèi)滴液。

1.2.4泌尿系統(tǒng)的護(hù)理脊髓休克期：留置尿管，持續(xù)開(kāi)放。行留置尿管常規(guī)護(hù)理。脊髓休克期過(guò)后：無(wú)膀胱損傷，夾閉尿管判斷有無(wú)尿失禁。無(wú)尿失禁者測(cè)量殘余尿量。殘余尿量小于100 ml，可自行排尿，并采用Crede法按壓膀胱，將膀胱內(nèi)尿液全部排出，同時(shí)訓(xùn)練規(guī)律性排尿。尿失禁或無(wú)尿失禁但殘余尿量大于100 mI，可進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿。觀察2次間歇導(dǎo)尿之間有無(wú)漏尿，有漏尿者男患者可使用陰莖套體外引流；女患者可使用尿片，同時(shí)注意會(huì)陰部皮膚護(hù)理。預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染：定時(shí)排尿、放尿、多飲水。預(yù)防泌尿系統(tǒng)結(jié)石：每天飲水＞1500 ml；避免高鹽、高草酸鹽食物：多活動(dòng)。

1.2.5腸道的護(hù)理評(píng)估患者的飲食習(xí)慣，幫助患者掌握飲食規(guī)律，定時(shí)、定量，多食粗纖維食物和水果。評(píng)估患者的排便情況，判斷是否便秘或大便失禁。排便困難者適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑和肛門(mén)栓劑，糞塊太硬時(shí)可用手指摳出。開(kāi)始正常飲食的患者指導(dǎo)其進(jìn)行規(guī)律性排便訓(xùn)練，方法：先徹底清除大便后口服促進(jìn)腸蠕動(dòng)藥物3 d，服藥后第2天上午患者早餐后行順時(shí)針?lè)较虬茨ο赂共?0 min，直腸壁內(nèi)注入開(kāi)塞露10～20 ml；同時(shí)進(jìn)行直腸刺激，0.5～1.0 h仍未排便，配合下腹按壓手指摳大便。直到徹底清除大便。通便3 d后，隔日進(jìn)行排便訓(xùn)練。促進(jìn)腸蠕動(dòng)藥改為隔晚1次，再重復(fù)以上方法。大便失禁患者每次排便后清洗舡周，保持肛周皮膚清潔干燥。肛門(mén)可用外涂石蠟油的衛(wèi)生棉條塞人，塞入深度為衛(wèi)生棉條長(zhǎng)的2／3，留尾巴于肛門(mén)外，固定于臀部，每天取出衛(wèi)生棉條進(jìn)行排便1～2次。

1.2.6患肢功能康復(fù)護(hù)理傷后2～8周骨折尚未愈合。宜作頭頸、上肢鍛煉。方法，①上肢主動(dòng)鍛煉：拉吊環(huán)、練啞鈴、彈簧拉力器等，增強(qiáng)上肢及背肌力量。②下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：對(duì)癱瘓肢體每天做關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩，按摩順序由近向遠(yuǎn)，弛緩性癱瘓按摩手法宜重，時(shí)間宜短，對(duì)痙攣性癱瘓手法宜輕，時(shí)間宜長(zhǎng)。每次活動(dòng)都要達(dá)到關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)的最大范圍，活動(dòng)順序?yàn)橄却箨P(guān)節(jié)，后小關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3～5次，每日2～3次，每次約15min。鍛煉后要注意保持肢體功能位，使用擋足板放在床尾，使患者下肢與板成90°角；亦可配戴足托，預(yù)防足下垂。

1.2.7下肢深靜脈血栓護(hù)理正確指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉：如多進(jìn)行翻身、下肢的伸屈活動(dòng)、抬高下肢，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。密切觀察雙下肢局部有無(wú)紅、腫、熱現(xiàn)象，可測(cè)量并比較雙側(cè)小腿中部的周徑，以盡早應(yīng)用彈力襪和彈力繃帶。指導(dǎo)患者飲食：囑其多進(jìn)食活血化瘀的飲食，避免大量進(jìn)食綠葉蔬菜和菇類(lèi)；鼓勵(lì)多飲水、戒煙。密切觀察體溫變化，傷后6周內(nèi)如無(wú)其他感染癥狀的低熱可提示血栓形成：確診深靜脈血栓的患者，囑其臥床休息，減少肢體活動(dòng)。對(duì)肢體局部不明原因的疼痛要引起高度重視，立即報(bào)告醫(yī)生，作出處理。

2結(jié)果

經(jīng)上述護(hù)理方法，患者均能以積極樂(lè)觀的態(tài)度配合治療。31例患者中7例肺部感染全部治愈，12例壓瘡中9例愈合，2例患者出院時(shí)僅有較小創(chuàng)面殘留。氣胸以及血?dú)庑?例經(jīng)過(guò)胸腔閉式引流后全部治愈。31例患者中除5例頸脊髓損傷外，其他均能在佩戴矯形器和支具的協(xié)助下熟練完成床與輪椅之間相互的轉(zhuǎn)移。12例截癱小便障礙患者能夠采用Crede壓法自行排尿(高位截癱患者由家屬協(xié)助進(jìn)行)。

3討論

實(shí)踐證明，早期康復(fù)護(hù)理可以爭(zhēng)取脊髓最大限度的恢復(fù)。外傷性截癱無(wú)論是高位還是低位，并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者治療效果，有些患者不是由于本身疾病而是由于并發(fā)癥的發(fā)生而死亡。做好截癱患者的早期康復(fù)護(hù)理非常重要，它不僅能幫助患者從生理、心理、患肢功能等方面最大限度地恢復(fù)健康，而且能為其日后回歸家庭和社會(huì)打好基礎(chǔ)。