余任秀　陳翔英　周未艾

[摘要]目的：探討腹腔鏡保守手術、開腹保守手術治療異位妊娠近、遠期療效的差異。方法：將138例異位妊娠患者分別行腹腔鏡保守手術治療(A組)、開腹保守手術治療(B組)，觀察兩組手術療效及術后生殖狀況。結(jié)果：A組住院時間、手術時間、肛門排氣時間均明顯短于B組(P＜0.01)，A組術中出血量、傷口感染率低于B組，但兩組術后輸卵管通暢率、宮內(nèi)妊娠率、再次同側(cè)異位妊娠率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論：兩種方法治療異位妊娠有相同的術后妊娠率。但腹腔鏡保守手術治療相對于開腹保守手術治療具有手術時間短、創(chuàng)傷小、術中出血量少、術后恢復快的優(yōu)點。值得推廣應用。

[關鍵詞]異位妊娠；腹腔鏡；開腹；手術

[中圖分類號]R714.22[文獻標識碼]A[文章編號]1674-4721(2009)05(b)-049-02

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，其發(fā)生率為1％，且異位妊娠的發(fā)病率有逐漸上升趨勢，其中95％為輸卵管妊娠，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和人們對生育的不同要求，異位妊娠的手術治療也發(fā)生了根本性的變化。其中，對輸卵管妊娠保守性手術的探討越來越多。常德市婦幼保健院對138例異位妊娠患者采取保守手術治療，根據(jù)患者不同要求及保守指征分別行腹腔鏡保守手術治療、開腹保守手術治療，經(jīng)術后隨訪，現(xiàn)分析總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1研究對象

2005年4月～2006年4月138例異位妊娠患者行保守手術治療。按手術方法不同分為A、B兩組。A組82例采用腹腔鏡保守手術治療；B組56例采用開腹保守手術治療。兩組患者年齡、血HCC-值、附件包塊大小及盆腔積血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1保守治療指征①妊娠位于輸卵管的傘端或壺腹部；②輸卵管妊娠未破裂或雖已破裂但破口較??；③輸卵管妊娠病灶直徑<4cm，內(nèi)出血不多，患者生命體征平穩(wěn)。

1.2.2腹腔鏡保守手術治療氣管插管全身麻醉后，取膀胱截石位，常規(guī)置入腹腔鏡及操作孔，搖動體位至頭低腳高位。首先腹腔鏡探查盆腔情況，有盆腔積血者，吸盡血液并沖洗。固定患側(cè)輸卵管，于輸卵管系膜對側(cè)緣、妊娠包塊中點表面縱行切開輸卵管0.5-1.0cm達管腔，兩把彎鉗于妊娠包塊兩端向切口處擠壓，使胚胎組織及血凝塊自切口擠出，生理鹽水反復沖洗窗口及管腔，出血處電凝止血。勺鉗取出標本；破裂的輸卵管則從破口處向兩端縱行延長裂口至0.5～1.0cm；壺腹部近傘端妊娠的，順次向傘端重復擠壓，將妊娠產(chǎn)物及血凝塊從傘端擠出。對有盆腔粘連及對側(cè)輸卵管傘端阻塞者，分別進行粘連分解、輸卵管傘端造口、整形及通液檢查。手術結(jié)束前均用透明質(zhì)酸鈉(欣可聆)2 ml涂抹創(chuàng)面，預防再粘連。術后定期復查血HCG變化情況并予以MTX 50 mg單次肌注，預防持續(xù)性異位妊娠(PEP)的發(fā)生。

1.2.3開腹保守手術治療選擇連續(xù)硬膜外麻醉及平仰臥位，常規(guī)消毒下腹部，取下腹部正中切口6-8 cm長，電刀依次進腹，洗手探查并吸盡盆腔內(nèi)血液，對異位妊娠病灶及盆腔粘連情況的處理均同腹腔鏡保守手術方法。

1.3出院標準

生命體征平穩(wěn)，自覺癥狀好轉(zhuǎn)或消失；β-HCG降至200U／L以內(nèi)，無術后并發(fā)癥如腹腔內(nèi)出血、傷口感染、PEP等。

1.4隨訪情況

患者出院后，每周來本院門診復查B HCG直到正常。正常后的1個月，于月經(jīng)干凈后的3～7 d內(nèi)行子宮輸卵管碘油造影檢查。隨訪時間為2年，由專人負責，隨訪內(nèi)容包括：血β-HCG下降情況、月經(jīng)恢復情況、輸卵管通暢度檢查、宮內(nèi)妊娠情況及再次異位妊娠情況。

2結(jié)果

2.1兩組住院治療情況比較

A組手術時間、術中出血量、手術后住院時間、肛門排氣時間均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。術后A組無傷口感染，均甲級愈合，B組2例腹部傷口感染延期愈合。

2.2兩組治療后生殖狀況的比較

A組82例中有71例患側(cè)輸卵管通暢，4例輸卵管中段阻塞。2例輸卵管傘端閉鎖，5例已切除，其通暢率為86.5％；B組56例中有48例通暢，其通暢率為85.7％,A、B兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A、B兩組術后2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率和再次同側(cè)異位妊娠率差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

3討論

近年來，國內(nèi)外異位妊娠的發(fā)生率均呈上升趨勢，是早孕期間孕婦死亡的首要原因。對其不同的治療方式、治療效果的評價成為臨床醫(yī)生關心的問題。有資料報道，根治性手術因切除患側(cè)輸卵管后破壞了生殖道的完整性，故術后受孕率較保守性手術和藥物保守治療為低。因此治療方式也不再僅限于急診搶救手術切除患側(cè)輸卵管了，而是采用保守手術或者非手術療法以保全患側(cè)輸卵管。特別是對年輕未生育、對側(cè)輸卵管缺如的女性更是迫切。

開腹保守手術和腹腔鏡下保守手術，是對患側(cè)輸卵管切開取胚或傘端擠出胚胎、血凝塊，不僅保全了患側(cè)輸卵管，而且還可以行盆腔粘連分解、對側(cè)輸卵管傘端整形、造口及通液術，并吸盡盆腔內(nèi)血液、血塊及妊娠異物，充分清洗盆腔，改變盆腔內(nèi)環(huán)境，防止再粘連，對下次妊娠有很好的幫助作用。兩者治療異位妊娠具有相同的輸卵管通暢率和術后妊娠率，但開腹手術時間長、術中出血量多、術后肛門排氣晚、住院時間較長、形成下腹部手術瘢痕，同時還造成腹膜連續(xù)性中斷、缺血、出血及腹膜的異物刺激成為腹腔粘連最常見的病因。和開腹保守手術相比，腹腔鏡具有手術時間更短，對患者損傷小，術中出血少，下腹部無手術瘢痕，恢復快，腹膜的連續(xù)性損傷小等優(yōu)點，另外，有研究顯示腹腔鏡手術后盆腔粘連發(fā)生率較開腹手術低，遠期并發(fā)癥少也是其優(yōu)點。

保守性手術最主要的并發(fā)癥是PEP，據(jù)報道腹腔鏡保守手術PEP發(fā)生率為5％-10％、開腹保守手術為3.9％。但我院對每一位異位妊娠保守手術的患者，手術后加用MTX50 mg單次肌內(nèi)注射，無一例PEP，這可能除與預防性應用MTX有關外，還與手術時機選擇、手術技巧、輸卵管創(chuàng)口的沖洗及盆腹腔充分清洗有關。

綜上所述，在輸卵管妊娠的保守性手術治療中，以腹腔鏡下切開取胚術或傘端擠出術為最好。它具有手術時間短、創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、遠期并發(fā)癥少等優(yōu)點，對有生育要求的年輕女性，值得推廣應用。