李凌春

[摘要]宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個(gè)最常見的惡性腫瘤，約35％的患者在根治術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移則其治療及預(yù)后受到嚴(yán)重影響。目前對(duì)宮頸癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的診斷技術(shù)仍然停留在傳統(tǒng)組織病理學(xué)水平，但是常規(guī)染色病理檢查對(duì)于淋巴結(jié)微小的轉(zhuǎn)移病灶易于漏診，并且常規(guī)病理組織學(xué)無法確定存在于血液中的微量腫瘤細(xì)胞，而血循環(huán)及淋巴系統(tǒng)中微轉(zhuǎn)移病灶的存在，提示腫瘤己不再局限于原發(fā)灶，有發(fā)展為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。因此，臨床上需要找到一種有價(jià)值的標(biāo)志物，從而對(duì)分子遺傳學(xué)改變做出診斷。

[關(guān)鍵詞]宮頸癌；惡性腫瘤；分子遺傳學(xué)；診斷

[中圖分類號(hào)]R737.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674-4721(2009)05(b)-023-02

宮頸癌是全球女性疾病中僅次于乳腺癌的最常見的婦科腫瘤之一。在一些發(fā)展中國家，其發(fā)病率居首位，而在北美、歐洲女性中，其發(fā)病率遠(yuǎn)低于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌。我國地域廣闊，人口眾多，根據(jù)2004年衛(wèi)生部全國腫瘤防治研究辦公室組織的大規(guī)模全國人口死亡原因調(diào)查顯示，每年有新發(fā)病例約12萬，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的1／4。經(jīng)過幾十年廣泛開展婦科普查，宮頸癌的發(fā)病率及死亡率降低了很多，但由于宮頸癌篩查工作的不完善，我國宮頸癌發(fā)病率仍是發(fā)達(dá)國家的6倍，而且出現(xiàn)了宮頸癌的年輕病例逐年增加的趨勢，可見宮頸癌是危害女性健康的重要疾病之一日。目前宮頸癌的重要治療手段是手術(shù)輔以放療和化療，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，尚無可靠的無創(chuàng)性與基因性指標(biāo)來預(yù)測該疾病的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后。

1宮頸癌的分子遺傳學(xué)改變

宮頸癌不同于卵巢癌，前者屬于淺表腫瘤，臨床癥狀出現(xiàn)較早，故早期診斷宮頸癌并不困難，但關(guān)鍵問題是，目前宮頸癌治療后尚缺乏類似卵巢癌CAl25那樣較為特異的監(jiān)測指標(biāo)。宮頸癌患者根治術(shù)后隨訪時(shí)，主要是通過影像學(xué)及婦科檢查，不僅費(fèi)用昂貴，更重要的是無法早期預(yù)測復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

已經(jīng)知道HPV與宮頸癌密切相關(guān)，并且其相關(guān)性主要表現(xiàn)在少數(shù)特殊型別的病毒，即高危型病毒，包括HPVl6~18，5I等。HPV通過轉(zhuǎn)染正常鱗狀上皮導(dǎo)致細(xì)胞過度增生、結(jié)構(gòu)破壞和核高度非典型變。HPV感染多為短暫性。大多數(shù)研究報(bào)道宮頸癌HPV感染的自然消除時(shí)間在7～12個(gè)月。只有少部分為持續(xù)感染。許多研究顯示持續(xù)性高危型HPV感染是發(fā)生宮頸病變的必要條件。有報(bào)道稱，高危型HPV的持續(xù)性感染者患CIN的風(fēng)險(xiǎn)增加100-300倍。高危型HPV陰性者在隨后兩年內(nèi)發(fā)生HG-SILf包括CINⅡ和CINⅢ)的可能性很少，隨訪中細(xì)胞學(xué)結(jié)果也可由輕度異?；蚪唤缧援惓＾D(zhuǎn)為正常。HPV感染宮頸后可有3種臨床過程，分別為，①隱匿感染：病毒基因組呈穩(wěn)定狀態(tài)，不整合入上皮但仍寄宿于宿主細(xì)胞，宮頸鱗狀上皮無臨床和形態(tài)學(xué)感染的證據(jù)，但分子生物學(xué)技術(shù)可檢測出HPV感染的存在。②活性感染：表現(xiàn)為HPV的持續(xù)復(fù)制使鱗狀上皮增生成為良性腫瘤。③致癌基因HPV：HPV基因整合入宿主基因組，干擾控制增生的癌基因和抑癌基因表達(dá)，臨床上表現(xiàn)為高級(jí)病變，即CINII級(jí)以上病變。90％以上的HPV感染可在感染后7~12個(gè)月自行清除，但當(dāng)病毒或宿主的基因發(fā)生突變或宿主的防御機(jī)制發(fā)生缺陷時(shí)HPV繁殖停止在復(fù)制周期的某一時(shí)相，導(dǎo)致HPV持續(xù)感染，從而誘導(dǎo)HPV基因片斷整合到宿主細(xì)胞DNA中，使部分基因功能失調(diào)，這種持續(xù)性或者反復(fù)性的HPV感染成為宮頸癌和宮頸內(nèi)瘤樣病變的病因。在宮頸良性病變中HPV基因以游離形式存在，而在宮頸癌中HPV基因多己整合人宿主細(xì)胞DNA，并且是單克隆的，在整合過程中出現(xiàn)許多基因的缺失，其中以E2基因的破壞元為重要，E2基因編碼的E2蛋白的失活會(huì)引起E6、E7基因過表達(dá)，其基因產(chǎn)物E6和E7蛋白，可分別抑制p53和PRb蛋白對(duì)細(xì)胞周期的負(fù)調(diào)節(jié)作用，從而引起細(xì)胞轉(zhuǎn)化或癌變。

2宮頸癌的分子遺傳學(xué)診斷

近十幾年來，隨著生物科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，實(shí)體腫瘤的分子遺傳學(xué)研究日趨成熟，應(yīng)用各種技術(shù)的研究報(bào)道越來越多，尤其是在結(jié)腸癌、乳腺癌、肺癌、鼻咽癌等方面研究取得很大的成果。目前PCR技術(shù)具有其他方法不能比擬的敏感性，而且特異性也在不斷提高，并開始進(jìn)行量化分析。PCR技術(shù)是利用體外大量合成某種腫瘤特異性DNA，對(duì)外周血、腹水、骨髓和淋巴結(jié)中的微轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行檢測，較傳統(tǒng)組織學(xué)方法和免疫組化法更為優(yōu)越。PCR能快速擴(kuò)增腫瘤細(xì)胞內(nèi)特異DNA，RT-PCR能擴(kuò)增組織或腫瘤特異的mRNA。PCR產(chǎn)物可用限制酶、或與突變特異性探針的雜交反應(yīng)進(jìn)行分析。RT-PCR能達(dá)到106-107個(gè)正常細(xì)胞中檢出1個(gè)癌細(xì)胞的敏感性，其敏感性遠(yuǎn)高于免疫組化和流式細(xì)胞術(shù)。Mattan等報(bào)道利用PCR在107個(gè)外周血單核細(xì)胞中可檢測出一個(gè)神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞。與免疫組化相比，其靈敏度提高100倍。在宮頸癌的分子遺傳學(xué)診斷中。雖然HPV基因釋放入血的具體機(jī)制目前仍不十分清楚，但目前的研究都證實(shí)宮頸癌患者循環(huán)HPV基因來源于腫瘤。首先，CR多個(gè)試驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)循環(huán)HPV基因不存在于正常對(duì)照組，而且，檢測出的循環(huán)即VDNA亞型基本上都是與宮頸癌相關(guān)的高危型的16或18。其次，經(jīng)過測序發(fā)現(xiàn)HHPV基因亞型與原發(fā)腫瘤組織的完全相同，故其來自于另一個(gè)潛在的上皮性感染的可能性很小。最后，因?yàn)檎蠣顟B(tài)的HPV不表達(dá)E2基因，使用針對(duì)E2基因的引物進(jìn)行擴(kuò)增可檢測出游離狀態(tài)的HPV，但不能擴(kuò)增整合態(tài)的HPV。在循環(huán)HPV基因陽性患者中，無論是血漿還是腫瘤組織，用E2引物進(jìn)行擴(kuò)增結(jié)果均為陰性，提示兩者均為整合態(tài)，從而推斷循環(huán)病毒基因來自于腫瘤細(xì)胞。

3宮頸癌的分子遺傳學(xué)發(fā)展面臨的問題

迄今為止微轉(zhuǎn)移尚缺乏明確的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)宮頸癌的分子遺傳學(xué)我們還了解得太少，需要了解更多的信息，如細(xì)胞周期，轉(zhuǎn)移潛能，凋亡指數(shù)等，這需要我們運(yùn)用多種檢測方法，多種檢測指標(biāo)來分析微轉(zhuǎn)移。此外，RT-PCR技術(shù)相當(dāng)敏感，動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)顯示，只要存在1000個(gè)陽性細(xì)胞即能被檢測出來，而形成轉(zhuǎn)移灶至少需要10000個(gè)腫瘤細(xì)胞。極微量的腫瘤細(xì)胞尚可通過人體自身的免疫系統(tǒng)得以清除。未必能形成轉(zhuǎn)移灶。再者，并非所有的宮頸癌患者均有HPVl6，HPVl8等高危型HPV的感染，其他腫瘤如鼻咽癌，乳腺癌也發(fā)現(xiàn)與HPV感染有關(guān)，因此將HPV作為宮頸癌遺傳學(xué)的檢測尚有一定的局限性。