李復(fù)華

[摘要] 目的 探討麻疹合并喉炎行氣管切開術(shù)后對呼吸道管理的效果,以達(dá)到縮短病程,減少病發(fā)癥的目的。方法 對1998年4月～2007年6月在我科住院的863例麻疹患者中合并喉炎的27例患者行氣管切開術(shù)后密切觀察病情變化、采取呼吸道隔離、進(jìn)行規(guī)范的套管護(hù)理、選擇科學(xué)的呼吸道濕化劑、氧療、健康教育和出院指導(dǎo)。結(jié)果 27例患者行氣管切開術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥,均痊愈出院,搶救成功率達(dá)100%。結(jié)論 麻疹合并喉炎行氣管切開后進(jìn)行規(guī)范的呼吸道管理,做好消毒隔離及健康指導(dǎo),能防止交叉感染,減少并發(fā)癥,縮短病程,提高搶救成功率。

[關(guān)鍵詞] 麻疹合并喉炎;氣管切開;呼吸道管理;隔離;氧療

[中圖分類號] R473[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-145-02

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。并發(fā)喉炎率為1%～4%,如不及時搶救可因窒息致死[1]。我院傳染科1998年4月～2007年6月共收治麻疹患者863例,并發(fā)喉炎行氣管切開者27例,現(xiàn)將27例患者行氣管切開后的呼吸道管理體會報告如下。

1臨床資料

27例患者中男性19例,女性8例。最大年齡34歲,最小9個月,平均18.5歲。氣管切開后平均住院天數(shù)30d,27例均痊愈出院,治療成功率達(dá)100%。

2呼吸道管理體會

2.1正確的體位

為了減輕氣管套管下端壓迫,損傷氣管內(nèi)壁,并防止胃內(nèi)容物反流引起吸入性肺炎,患者應(yīng)取半臥位,頸下略墊高,使頸伸展。

2.2隨時觀察患者的神志、面色的變化以及胸腹部起伏情況

發(fā)現(xiàn)異常及時尋找原因予以排除。

2.3套管的管理

2.3.1 氣管套管要固定牢固。套管系帶松緊度要適宜,太緊壓迫頸部血管,太松套管容易脫出,其松緊以恰能插入一指為度[2]。

2.3.2內(nèi)套管于手術(shù)后的前3d每6小時取出清洗并消毒1次,痰多時,1h清洗消毒1次,因為前3d患者喉頭分泌物較多,勤取出清洗以免粘稠的痰液阻塞內(nèi)套管,以后則每12小時取出清洗消毒1次即可,并注意內(nèi)套管離外套管的時間不要過長,以防外套管阻塞。

2.3.3內(nèi)套管外口以0.45%無菌鹽水紗布覆蓋,既可起到防止外界塵埃進(jìn)入氣管作用,又可減少呼吸道水分大量丟失的作用。

2.3.4拔管前要做好拔管試驗,對配有套管外囊的,可先將氣囊放氣,試堵內(nèi)套管管口,逐步由堵1/3、1/2至全管。堵管期間密切觀察病人的呼吸情況,若出現(xiàn)呼吸困難、病人不能耐受應(yīng)及時去除栓子。一般全堵管24～48h后病人活動、睡眠均無呼吸困難,即可拔管[2]。

2.4呼吸道的濕化

氣管切開后呼吸道濕化、加溫作用喪失,加之氣管通過套管與外界相通導(dǎo)致出入水量負(fù)平衡,使呼吸道分泌物干燥結(jié)痂,絨毛運動減弱或消失而產(chǎn)生呼吸道阻塞。而濕化充分時,即使是沒有咳嗽反射的昏迷患者,也可靠活躍的絨毛運動和積極的呼吸道吸引來保證有效呼吸道分泌物引流[3]。因此,濕化療法是氣管切開患者治療中保持呼吸道通暢的重要措施。

2.4.1濕化的方法(1)霧化吸入。霧化吸入是利用氣流或超聲波聲能轉(zhuǎn)化為動力將濕化液撞擊成微粒懸浮于氣流中進(jìn)入呼吸道,用以治療呼吸道炎癥,稀釋痰液,促進(jìn)排痰。但是,較長時間的霧化可使患者血氣分壓下降[4]。為了避免麻疹合并心衰,合并肺炎患者及血氣分壓低的患者霧化后缺氧,在霧化吸入前我們先給予高流量的氧氣吸入,再給予短時間、小霧量、間歇霧化吸入。每2小時霧化吸入10min,效果滿意。(2)氣管滴藥。選用剪去針頭的無菌硅膠頭皮針管固定于氣管內(nèi)套管的側(cè)壁,插入深度為6～8cm,小兒插入深度酌減,濕化液通過頭皮針管緩慢間歇滴入氣管。每20分鐘滴注2mL,速度不宜過快,以免引起嗆咳。

2.4.2選擇適合的濕化劑以往的護(hù)理方法是將藥物加入生理鹽水中進(jìn)行濕化。但據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道,無菌蒸餾水和0.45%的鹽水濕化效果優(yōu)于等滲鹽水。因為生理鹽水進(jìn)入支氣管肺內(nèi)水分蒸發(fā)快,鹽分流積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài),引起支氣管肺水腫,不利于氣體交換。而0.45%的鹽水吸入后在氣道內(nèi)再濃縮,使之接近生理鹽水,對氣道無刺激作用,我院常用0.45%的鹽水內(nèi)加慶大霉素、α-糜蛋白酶、地塞米松或布地奈德加特布他林作霧化吸入,患者易于接受,療效較好。無菌蒸餾屬于低滲液體,刺激性強,多用于吸痰前的氣管滴注,使之誘發(fā)咳嗽,促進(jìn)排痰,減少氣道阻力。

2.4.3濕化液的溫度與量 濕化液溫度應(yīng)保持在33℃左右,氣管切開患者每日由呼吸道丟失水分約180～200mL,濕化量應(yīng)高于正常需要量,以200～220mL為宜。

2.5保證有效痰液引流,以保持呼吸道通暢

氣管切開患者呼吸道分泌物較多,如果不注意痰液引流就會阻塞呼吸道,有效的痰液引流應(yīng)先通過氣管滴藥或霧化吸入將藥物吸入支氣管肺內(nèi),起到溶解、稀釋干燥痰液及消炎的作用,使粘痰變稀易出吸出,常用α-糜蛋白酶、地塞米松、慶大霉素,注意藥物吸入與拍背相結(jié)合,拍背能使藥物與粘痰充分接觸后發(fā)揮藥效。

2.5.2如果患者無力咳嗽或昏迷患者咳嗽反射消失,用上述方法仍不能有效排痰,我們給予吸痰。吸痰時,要注意先吸凈痰液,再翻身,翻身后叩擊背部,使痰液引流。

2.6做好消毒隔離,防止醫(yī)源性呼吸道感染

2.6.1此類患者行呼吸道隔離,病室內(nèi)應(yīng)空氣流通,室溫保持在18～20℃適當(dāng)避光,并保證每日用紫外線照射60min,減少細(xì)菌繁殖,減少感染機會,紫外線照射時注意保護(hù)患者的眼睛及皮膚。

2.6.2吸痰時應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作,吸痰用具專用,吸痰管每日更換,嚴(yán)防交叉感染。

2.6.3減少咽喉部分泌物漏入氣管。由于氣管切開的危重患者上呼吸道內(nèi)存有大量細(xì)菌。因此患者極易發(fā)生口腔炎及口腔潰瘍,如果發(fā)生口腔潰瘍,先用利多卡因涂患處鎮(zhèn)痛,再用3%雙氧水清洗潰瘍面,并將覆蓋在潰瘍面的假膜全部拭凈,再用生理鹽水清洗口腔,清洗完畢將思密達(dá)粉覆蓋于患處。涂藥時先用消毒干棉球塞住腮腺管口和頜下腺管口處,隔斷唾液,延長藥物在潰瘍留存時間,使藥物充分吸收,涂藥后囑患兒閉口10min,再取出棉球。涂藥30min內(nèi)囑患者家屬勿讓患者進(jìn)水進(jìn)食。30min后如果飲水進(jìn)食宜溫涼,采用這種方法做口腔潰瘍患者的護(hù)理,患者的潰瘍面恢復(fù)較快。從而也縮短了患者的病程。因為思密達(dá)具有刺激黏膜蛋白的分泌并與黏膜蛋白結(jié)合保護(hù)黏膜,增強黏膜的屏障作用,防止多種化學(xué)物質(zhì)和各種病原菌及毒素對黏膜的損傷,促進(jìn)損傷黏膜上皮細(xì)胞的修復(fù)和再生[5]。內(nèi)套管要嚴(yán)格消毒,更換內(nèi)套管前必須充分吸引出其周圍分泌物,以免含菌滲出物漏入下呼吸道誘發(fā)肺炎。

2.7作好健康教育

2.7.1指導(dǎo)進(jìn)食低鈉、低糖、高蛋白、高維生素飲食,并多食綠葉蔬菜和水果等易消化的食物[6],禁食辛辣及高熱食物。保持床單整潔,皮膚清潔、干燥。經(jīng)常變換體位,防止壓瘡、防止口腔細(xì)菌感染,用生理鹽水清潔口腔。使患者盡快恢復(fù)呼吸功能,預(yù)防肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者深吸氣,做腹式呼吸,成人則鼓勵其咳嗽,小兒則刺激其咳嗽。

2.7.2出院指導(dǎo):患者出院后需注意休息,避免劇烈活動,近期勿患感冒等呼吸系統(tǒng)疾病,使氣管得到充分修復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 周秀華,張靜. 急危重癥護(hù)理學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:192.

[3] 史繼學(xué),李樹捷,秦秀香. 急診護(hù)理學(xué)[M]. 北京:中國古籍出版社,1998:199.

[4] 趙勇. 呼吸系統(tǒng)疾病幾個易被忽視的護(hù)理問題[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志,1995,22(10):30.

[5] 徐峰,余文華. 思密達(dá)與維生素E治療小兒口腔潰瘍[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報,2002,21(3):167.

[6] 崔焱. 護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M]. 第5版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:128.

(收稿日期:2009-03-11)