郭林青　李芳凡

摘 要 隨著社會的變遷,我國人口的疾病普和死因普發(fā)生了轉(zhuǎn)變,心理、社會因素成為致病的首要因素,要達到人人享有健康的目的,應當在生物-心理-社會醫(yī)學模式下指導我國的醫(yī)療保障制度的改革。本文在該醫(yī)學模式的視角下,提出了改革的指導思想,并且提出了幾點制度建議。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保障 改革 生物-心理-社會醫(yī)學模式

中圖分類號:F840.684文獻標識碼:A

隨著人民生活水平日益提高,生活方式改變,疾病譜和死因普發(fā)生了改變,由過去的以急性病、傳染病為主變成現(xiàn)在的以慢性病、生活方式疾病為主,醫(yī)學模式由單純的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)向了生物-心理-社會醫(yī)學模式。醫(yī)療保障體制也應當隨之改變,以適應新的醫(yī)學模式下人們的醫(yī)療保障需求。

一、研究背景

(一)我國疾病譜的變化。

生物醫(yī)學模式的發(fā)展,是傳染病的防治取得了重大突破,傳染病得到了有效的控制,全球的疾病譜和死因普發(fā)生了重大改變。以前,傳染病是人類健康的殺手,而在2008年衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心數(shù)據(jù)顯示,2008年城市居民前四位死因順位:惡性腫瘤、心臟病、腦血管病、呼吸系病,前四位死因合計占死亡總數(shù)的78.25%;農(nóng)村居民前十位死因順位:惡性腫瘤、腦血管病、呼吸系病、心臟病,前四位死因合計占死亡總數(shù)的78.11%。由此可見,慢性非傳染性疾病成為了人類健康的主要危險因素。

(二)疾病譜和死因普變化的原因解析。

1.經(jīng)濟發(fā)展,人們生活水平得到提高。改革開放以來,生產(chǎn)發(fā)展了,人們的生活水平從貧窮走入了小康。城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收人從2001年的6859.06元增長到2007年的13785.8元,扣除物價因素,年均增長高達10.1%;人均生活消費支出從2001年的5309.01元增長到2007年的9997.47元;農(nóng)村居民家庭人均純收人從2001年的2366.4元增長到2007年的4140.4元,扣除物價因素,年均增長6.2%;人均生活消費支出從2001年的1741.09元增長到2007年的3223.85元。①人們富裕了,粗糧離開了餐桌,對美食敞開口腹,把各種“富貴病”也隨即帶進了自己的生活。

2.高心理壓力。由于社會的發(fā)展,在市場經(jīng)濟的影響下,人們面臨的社會風險增加,人們在激烈的競爭、失業(yè)的威脅、復雜的人際關(guān)系中透支著自己的精力;衣食住行、養(yǎng)老就醫(yī)、家庭不穩(wěn)定,人們的心理承受力一次次受到考驗;同時,在市場經(jīng)濟的沖擊下,人們的價值觀念、道德觀念發(fā)生了巨大的變化,攀比心理日益嚴重,但人們對市場的風浪卻缺少必要的心理準備,在巨大的反差中,不少人紛紛掉進了壓力的痛苦深淵。

3.不合理的行為生活方式。工業(yè)化、城市化、信息化使人們的生活方式和行為方式發(fā)生了很大的變化。生活水平提高、節(jié)奏加快,垃圾食品為人們所推崇,高脂肪飲食,飲食不規(guī)律等等,健康的生活方式已被遺棄;科學技術(shù)的發(fā)展,生產(chǎn)、生活日益現(xiàn)代化,人們勞動強度逐漸降低,很少參加各種體育鍛煉,各種“運動缺乏癥”接踵而至;繁忙的工作、學習以及社交應酬,使得人們很難按固定的作息時間作息。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告,全球人類死因中因不良生活方式所引起的疾病占60%,其中發(fā)達國家高達70%～80%,發(fā)展中國家也達到50%～60%。在我國已公布的死因分析中發(fā)現(xiàn),在心血管疾病中不良生活方式與生物因素的比例為45.7%:29.0%;腦血管疾病為43.3%:36.0%;惡性腫瘤為43.6%:45.9%。②

人們的疾病已不再是僅僅由生物因素導致了,心理、社會因素已成為影響人們健康的高危險因素,由心理、社會因素導致的慢性非傳染性疾病取代了單純由生物因素導致的傳染病成為健康的頭號殺手,疾病譜和死因普從以單純生物病原因素明顯的急性傳染病為主過渡到社會、心理等多因素作用或影響明顯的慢性非傳染性疾病為主。由生物醫(yī)學模式指導醫(yī)學實踐已不能保證人人享有健康,當前,我們應該在生物-心理-社會醫(yī)學模式下尋求保障人們健康的策略。

二、生物-心理-社會醫(yī)學模式對現(xiàn)有醫(yī)療保障制度的挑戰(zhàn)

(一)兩種醫(yī)學模式的概念。

生物醫(yī)學模式是一種保持生態(tài)平衡的觀念,健康就是要維持宿主、環(huán)境和病原體三者之間的動態(tài)平衡,平衡受到破壞就可生病。③

生物-心理-社會醫(yī)學模式認為人類的健康與疾病取決于生物、心理和社會等各種因素,保護和促進人類健康,要從人民的生活環(huán)境、行為、精神和衛(wèi)生服務等多方面努力。④

生物醫(yī)學模式已不再適應人們的健康需求,在疾病譜已發(fā)生改變的情況下,要建立達到人人享有健康的目標的醫(yī)療保障體系,應當轉(zhuǎn)變在生物醫(yī)學模式建立起來的醫(yī)療保障觀念,在生物-心理-社會醫(yī)學模式的知道下,完善醫(yī)療保障體系。

(二)生物-心理-社會醫(yī)學模式下的健康觀及生命質(zhì)量評價的內(nèi)容。

1946年,世界衛(wèi)生組織提出:“健康不僅僅是沒有疾病或虛弱,而是包括身體、心理和社會方面的完好狀態(tài)?！边@一定義指向健康而不是疾病;它從人類生命的生物、心理和社會三個維度界定健康,避免了將軀體同精神、社會相分離;它從群體健康考慮,使心理和社會狀態(tài)都離不開對群體的觀察。

生命質(zhì)量評價就是指具有一定生命數(shù)量的人在一定時點上的生命質(zhì)量表現(xiàn)為:(1)生理狀態(tài),反應個人體能和活力的狀態(tài),通常包括活動受限、社會角色受限、體力適度三個方面;(2)心理狀態(tài),包括情緒反應和認知功能;(3)社會功能狀態(tài),包括角色功能和社會交往;(4)主觀判斷和滿意度,包括自身健康和生活判斷、滿意度與幸福感。

在這種觀念下,人們想要的健康不是沒有疾病,而是積極的健康狀況,醫(yī)療保障給予的保障不應僅僅局限于治病救人,機械性地延長人的壽命,在救死扶傷的同時,更多的應該關(guān)注患者的生命質(zhì)量,通過治療不僅要保證生理狀態(tài)的完好,同時應當具有良好的心理素質(zhì)以及社交能力。

三、醫(yī)療保障制度改革成就及其現(xiàn)狀

我國一直致力于醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療保障制度的改革與完善。中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障改革的制度性探索,從1994年的“兩江”試點開始到現(xiàn)在已經(jīng)有10多年時間,從1998年底下發(fā)《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,全面推進醫(yī)療保險制度改革到現(xiàn)在也已經(jīng)10年有余。2003年,在農(nóng)村實行了新型農(nóng)村醫(yī)療合作體制。這些醫(yī)療保障制度政策的出臺取得了很大的成果。

2008年末全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)為31822萬人,比上年末增加9511萬人。年末參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工人數(shù)為4266萬人,比上年末增加1135萬人。參加農(nóng)村新型合作醫(yī)療的人數(shù)為8.14億,占農(nóng)村人口的91.5%。全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入3040億元,支出2084億元,分別比上年增長34.7%和33.4%。年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存3432億元,其中統(tǒng)籌基金結(jié)存2290億元,個人賬戶積累1142億元,農(nóng)村新型合作醫(yī)療基金籌資710.02億元。⑤

在今年,《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年》兩份文件相繼公布,標志著醫(yī)療保障制度改革進入了一個嶄新的階段。三年內(nèi),城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民,參保率均提高到90%以上;逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標準和保障水平。到2011年,基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。

醫(yī)療保障制度經(jīng)過這一輪的改革取得成就的同時也存在諸如覆蓋面狹窄、保障水平過低、農(nóng)民工異地就醫(yī)以及轉(zhuǎn)續(xù)難的等一系列問題,并且這一系列的改革只限于救死扶傷的初級保障階段。從生物-心理-社會醫(yī)學模式角度出發(fā),醫(yī)療保障制度基本的目標應該是預防疾病、救死扶傷、保護健康、降低疾病風險、改善生活質(zhì)量,發(fā)揮社會穩(wěn)定、社會投資、社會預防和社會整合等作用。然而現(xiàn)階段醫(yī)療保障所能達到的目標距此還有很長的一段距離。

四、生物-心理-社會醫(yī)學模式下的醫(yī)療保障制度

(一)指導思想。

醫(yī)學模式從單純的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)向生物—心理—社會醫(yī)學模式,使人們認識到疾病的發(fā)生不單純是細菌等生物學原因,人們的心理狀態(tài)、生活習慣和社會環(huán)境也會對健康發(fā)生影響,比如吸煙可以導致肺癌等一系列疾病,改變這種不良習慣就可以減少疾病的發(fā)生,相應減少醫(yī)療保險費用的支出。同時,由于經(jīng)濟狀況的改善,廣大群眾的健康意識和健康需求有了明顯增長,人們越來越關(guān)注自身的健康利益,健康需求日益多樣化,已不再僅僅滿足于對疾病的防治,而是積極地要求提高健康質(zhì)量和生活。因此,在醫(yī)療保障的方向上,應當把目前以救死扶傷改變?yōu)轭A防為主、防治結(jié)合;在醫(yī)療保障的范圍上,應當擴大現(xiàn)有的醫(yī)療保障范圍,將一級預防等其他院外醫(yī)療服務納入醫(yī)療保障范圍,從而使人人享有健康。

(二)制度建議。

1.將預防保健納入醫(yī)保的重點。

生物-心理-社會醫(yī)學模式要求醫(yī)學要從單純的臨床治療模式轉(zhuǎn)向疾病的三級預防模式。我們都知道所有的大病都是因為不知道正確的預防方法或小病積重難返的,所以,重視預防保健這種防微杜漸的方法才是要達到真正提高健康水平的根本措施,而非治療保障這種亡羊補牢式的保障;另一方面,還可以避免大病醫(yī)療費用的支出,從而使醫(yī)療保障費用降低。在前面的分析中,我們知道,現(xiàn)在主導疾病譜的慢性病病因是由于不良的生活行為習慣以及心理社會因素導致的,通過正確的預防方法是可以有效防止的,這就可以把危險因素控制在無危險階段,實現(xiàn)預防小病,大病難來的目的。因此,醫(yī)療保險機構(gòu)應“服務先行”,在補充醫(yī)療保險計劃中為參保人群制定包括預防、治療、康復和護理在內(nèi)的多重健康解決方案。

2.將心理服務納入醫(yī)療保障。

在生物-心理-社會醫(yī)學模式的指導下,人們的健康觀有了新的變化,健康不僅是身體沒有疾病,而且要有和諧的人際關(guān)系和社會心理氛圍。為了是人們更好的享受生活,達到社會保障人人享有健康的最終目標,社會保障制度服務應從生理服務擴大到心理服務。心理疾病會誘發(fā)身體功能紊亂或器質(zhì)性損害,從而產(chǎn)生生理疾病,從前面的論述我們也可以知道,巨大的心理壓力也是導致疾病譜變化的一個主要原因。而當今社會,是一個競爭激烈的社會,到處充滿著導致人們心理疾病的危險因素。要滿足人們?nèi)找娑鄻踊慕】敌枨?心理服務應當納入社會保障的項目范圍。

3.加大社區(qū)衛(wèi)生服務支出在醫(yī)療保障支出中的比重。

我國在醫(yī)療保障制度改革中,應重視開展社區(qū)衛(wèi)生服務。開展社區(qū)衛(wèi)生服務是滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求,提高人的健康水平的重要保障。社區(qū)衛(wèi)生服務可以為參保人員提供以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧,是參保人員最先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療保健服務;社區(qū)衛(wèi)生服務提高生命質(zhì)量為出發(fā)點,把人作為社會人,全面考慮其生理、心理、社會需求,并且并通過健康教育、預防保健等增進職工健康。因此,社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展符合生物-心理-社會醫(yī)學模式發(fā)展方向的要求。所以,應加大社區(qū)衛(wèi)生服務在醫(yī)療保障中支出的比重,這樣才能發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務,充分發(fā)揮其所擁有的功能。

4.實行健康管理。

從生物-心理-社會醫(yī)學模式知道,我們的健康狀況與個人對健康的認識、周圍環(huán)境、醫(yī)療保健、個人的生物學因素和生活方式以及自我進行的保健有密切的關(guān)系。健康管理是指一種對個人或群體的健康危險因素進行全面管理的過程,它變被動的疾病治療為主動的管理健康,從社會、心理、環(huán)境、營養(yǎng)運動的角度來對每個人進行全面的健康保障服務。進行健康管理可以有效地利用有限的資源來達到人人享有健康的效果,達到節(jié)約醫(yī)療費用支出,解決醫(yī)療費用居高不下的問題。而現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度明顯不具備這種功能,因此我們應當把健康管理納入醫(yī)療服務體系。

(作者單位:南昌大學公共管理學院)

注釋:

①陳僑予.中國城鄉(xiāng)居民生活水平的三次跨越.重慶行政,2009年2月.

②楊菊賢. 現(xiàn)代生活方式與亞健康. 中國全科醫(yī)學,2001年7月第4卷第7期.

③李魯.社會醫(yī)學.人民衛(wèi)生出版社.2005年8月,第二版.

④李魯.社會醫(yī)學.人民衛(wèi)生出版社.2005年8月,第二版.

⑤中華人民共和國統(tǒng)計局網(wǎng)站.

參考文獻:

[1]王秋英,宣小強. 1992—2006年住院病人疾病譜變化分析. 中國醫(yī)院統(tǒng)計,2009年3月第16卷第1期.

[2]袁佩如. 結(jié)合“醫(yī)改意見”談中國醫(yī)療現(xiàn)狀和對策.Magnificent Writing.

[3]王雨歡,劉大武.談生物心理社會醫(yī)學模式. 醫(yī)學信息2002年8月第15卷第8期.