陳鐵英

摘 要 本文試從醫(yī)療不作為侵權(quán)的因果關(guān)系的特點(diǎn),理論基礎(chǔ)出發(fā)進(jìn)行實(shí)證分析,對它的因果關(guān)系作出研究。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療不作為 因果關(guān)系 機(jī)會(huì)喪失

中圖分類號(hào):D912.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

醫(yī)療不作為侵權(quán)是指在醫(yī)療行為過程中,醫(yī)療工作人員由于過錯(cuò)未履行其特定義務(wù)造成了患者的損害,而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的行為。在醫(yī)療不作為案件中,損害只是一種可能性,侵害行為與損害之間的聯(lián)系程度無法達(dá)到傳統(tǒng)因果關(guān)系判斷規(guī)則的高度,使得因果關(guān)系的認(rèn)定要比作為型的醫(yī)療侵權(quán)難度加大。

一、醫(yī)療不作為侵權(quán)因果關(guān)系的特點(diǎn)

(一)因果關(guān)系的隱蔽性。

醫(yī)療不作為沒有對患者身體造成直接的物理性侵襲,因此就很難在醫(yī)療方的不作為與其它客觀因素之間找到醫(yī)學(xué)上直接的因果關(guān)系原因事實(shí)。而一個(gè)疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后往往又與一系列實(shí)施的醫(yī)療行為有密切關(guān)系。這些連續(xù)實(shí)施的醫(yī)療行為對醫(yī)療效果的產(chǎn)生往往都發(fā)生不同的促進(jìn)作用。

(二)因果關(guān)系的復(fù)雜性。

在醫(yī)療不作為侵權(quán)中損害后果中有多大比例是患者疾病和體質(zhì)本身原因產(chǎn)生的不良后果,有多大比例是醫(yī)方的不作為產(chǎn)生的不良后果,很難判斷。還有應(yīng)該除去醫(yī)療方在某點(diǎn)實(shí)施了不作為行為后,而事后對該點(diǎn)的損害給予了補(bǔ)救措施的部分。

以上兩個(gè)特點(diǎn)決定了醫(yī)療不作為侵權(quán)的因果關(guān)系的成立在認(rèn)定上的難度, “all or nothing”傳統(tǒng)模式,在“不作為型醫(yī)療過失事故”訴訟中,即使醫(yī)療方的“不作為”行為明顯有重大過失,但只要應(yīng)該“作為”的醫(yī)療行為沒有相當(dāng)高概率的療效,則只能得出事實(shí)因果關(guān)系不能成立,醫(yī)療方不必承擔(dān)任何損害賠償責(zé)任的結(jié)論。①

二、關(guān)于不作為型醫(yī)療侵權(quán)的因果關(guān)系理論——機(jī)會(huì)喪失理論

學(xué)說上將“機(jī)會(huì)喪失”本身作為應(yīng)予賠償之損害者,首推美國法學(xué)教授Joseph King,他認(rèn)為,在處理存活機(jī)會(huì)喪失的案件,因果關(guān)系問題與被害人損失的性質(zhì)與范圍問題,應(yīng)嚴(yán)予區(qū)分。例如,醫(yī)師因過失未診斷查知病人罹患肺癌,但縱使給予被害人及時(shí)治療,其存活機(jī)會(huì)仍僅為30%。在傳統(tǒng)理論下,原告無法證明,被害人若為適當(dāng)治療,其存活機(jī)率超過51%(優(yōu)勢證據(jù)法則),因而30%機(jī)會(huì)之喪失,無法獲得賠償。但King認(rèn)為,存活機(jī)會(huì)縱使低于51%,該存活可能性仍應(yīng)予以賠償。原告雖無法以優(yōu)勢證據(jù)證明被害人之治愈機(jī)會(huì)全然被剝奪,但只需證明被告剝奪30%的治愈機(jī)會(huì),即可請求賠償。換言之,肺癌全部治愈機(jī)會(huì)喪失,導(dǎo)致死亡,固屬應(yīng)予賠償之損害;導(dǎo)致病情惡化或加速死亡,亦屬可請求賠償之損害。King氏主張,在存活機(jī)會(huì)喪失之案例,原告對于避免全部損害發(fā)生的機(jī)會(huì)喪失,例如癌癥引起的死亡,固無請求賠償之權(quán)。但對于喪失緩和病情之機(jī)會(huì),仍得請求賠償。②

英國學(xué)者Todd S. Aagarrd. 氏認(rèn)為在治愈機(jī)會(huì)喪失的案例,侵權(quán)行為之損害非指“最終損害”,而是以被告過失行為為必要原因的損害總和,亦即之機(jī)會(huì)喪失引發(fā)的損害,如因治愈機(jī)會(huì)喪失而生的身體傷害或其它身體上損失、精神上重大挫折及衍生性損害(如增加之醫(yī)療費(fèi)用)等三項(xiàng)。至于最終損害,非屬喪失治愈機(jī)會(huì)所生之損害,不在賠償之列。且喪失治愈機(jī)會(huì)本身,系指降低原本疾病治愈之機(jī)會(huì),亦非屬侵權(quán)行為損害,而不在賠償之列。③

機(jī)會(huì)喪失理論在美國已經(jīng)獲得絕大多數(shù)法院的認(rèn)可和適用,也探索和積累了大量的司法實(shí)踐,機(jī)會(huì)喪失理論也在揚(yáng)棄中發(fā)展。日本的期待權(quán)損害理論也借鑒于此。

三、機(jī)會(huì)喪失理論實(shí)證分析

2007年11月北京朝陽中醫(yī)院出現(xiàn)一起丈夫拒絕手術(shù)簽字而導(dǎo)致母子均死亡的悲慘案件,而時(shí)隔兩月,2008年1月,浙江德清縣發(fā)生了類似的丈夫拒簽孕婦面臨死亡威脅,在主任醫(yī)生和主治醫(yī)生的聯(lián)合簽名下做手術(shù),最終母子平安。相似的案例,不同的結(jié)局。丈夫拒絕簽字孕婦死亡,歸根結(jié)底涉及了很多社會(huì)問題。本文暫且不提這些社會(huì)問題。

考量這兩起案件,在北京孕婦案中,孕婦李立云嚴(yán)重肺炎在進(jìn)醫(yī)院檢查后不久,出現(xiàn)昏迷現(xiàn)象,一開始的血氧飽和度的50%左右,幾小時(shí)后出現(xiàn)了25%的低值,這是由于感染肺炎,營養(yǎng)不良,抵抗力差,妊娠后期的孕婦的特殊體質(zhì)的心肺功能衰竭的跡象,一旦到這個(gè)程度,孕婦手術(shù)與不手術(shù)幾乎都是死亡。在德清孕婦中就沒有這樣危險(xiǎn)的生命體征,雖然孕婦在剖腹產(chǎn)的過程有失血過多的情況而被送至浙一醫(yī)院急救。

從機(jī)會(huì)喪失理論看來,北京孕婦李立云本身的存活機(jī)會(huì)就很低,雖然未能做出統(tǒng)計(jì)學(xué)的數(shù)據(jù),但是在血樣飽和度在50%的危險(xiǎn)狀況下,存活率低于50%,而該孕婦的肺炎和體質(zhì)只能使存活率更低,醫(yī)生們沒有手術(shù)同意書的手術(shù)首先要面對違規(guī)手術(shù)的問題,其次是術(shù)后的孕婦死亡風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)生似乎只能等待丈夫的簽字而采取“醫(yī)療上的不作為”。但是由于醫(yī)生的不作為,李立云的存活機(jī)會(huì)就是0。而德清孕婦從新聞報(bào)道來看及時(shí)手術(shù)的術(shù)后存活率顯然是高于50%,醫(yī)生們即使在沒有手術(shù)同意書下進(jìn)行手術(shù),基本不用面對術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)問題。單單拿北京孕婦李立云和德清孕婦的比較,李立云因?yàn)樾g(shù)后存活率低,她的“存活機(jī)會(huì)”的概率被剝奪。

不過,我國如果采取機(jī)會(huì)喪失理論作為醫(yī)療不作為侵權(quán)的因果關(guān)系的理論,尚且要克服很多問題,主要有:

1、機(jī)會(huì)喪失理論的權(quán)利基礎(chǔ)是什么?是一般人格權(quán),還是民法上的期待權(quán)?

2、損害的確定,是把“治愈或存活機(jī)會(huì)喪失”本身作為損害還是將“治愈或存活機(jī)會(huì)喪失”引發(fā)的損害作為機(jī)會(huì)喪失的損害?諸如:衍生的身體傷害、精神損害以及其它衍生性損害(如增加之醫(yī)療費(fèi)用)。

3、“治愈或存活機(jī)會(huì)”案件中,行為人的不作為行為與受害人的身體傷害或死亡結(jié)果之間的機(jī)會(huì)喪失的因果關(guān)系,法院如何加以判斷?傳統(tǒng)因果關(guān)系理論需要通過什么途徑對其修正?

這些問題都需要在以后的醫(yī)事法學(xué)立法中進(jìn)行考量和完善。

(作者單位:東南大學(xué)法學(xué)院)

注釋:

①夏蕓著.醫(yī)療事故賠償法:來自日本法的啟示.法律出版社,2007年版.

②Joseph King, Causation, Valuation, and Chance in Personal Injury Tor

ts Involving Preexisting Conditions and Future Consequences, 90 Yale L. J. 1353, 1358-60 (1981).轉(zhuǎn)引自陳聰富“‘存活機(jī)會(huì)喪失之損害賠償”.中原財(cái)經(jīng)法學(xué).2002年第8期.

③Todd S. Aagaard, Notes: Identifying and Valuing the Injury in Lost Ch

ance Cases, 96 Mich. L. Rev. 1335, 1341-1345 (1998).轉(zhuǎn)引自陳聰富“‘存活機(jī)會(huì)喪失之損害賠償”.中原財(cái)經(jīng)法學(xué).2002年第8期.