顧 海 李佳佳

[內(nèi)容提要]本文介紹了英國(guó)、德國(guó)、美國(guó)、新加坡、印度的醫(yī)療服務(wù)體系，總結(jié)了國(guó)外醫(yī)療服務(wù)體系的特點(diǎn)，分析了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)狀。借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，從醫(yī)療服務(wù)體系的層級(jí)結(jié)構(gòu)和不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的構(gòu)成出發(fā)，對(duì)構(gòu)建我國(guó)現(xiàn)代新型醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行了思考。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療服務(wù)體系社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診

中圖分類號(hào)：R01文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1007－1369(2009)5－0102－06

國(guó)外醫(yī)療服務(wù)體系模式介紹

1、英國(guó)

英國(guó)是政府主導(dǎo)型醫(yī)療服務(wù)體系的代表。1948年起，英國(guó)就建立了“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系”，這個(gè)體系由基本護(hù)理機(jī)構(gòu)、地區(qū)醫(yī)院和中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)組成，分別對(duì)應(yīng)初級(jí)和二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)?；咀o(hù)理機(jī)構(gòu)是包括醫(yī)療保健和社會(huì)關(guān)懷在內(nèi)的綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)，主要由開業(yè)醫(yī)生(全科醫(yī)生)和開業(yè)護(hù)士提供最基本的醫(yī)療保健服務(wù)，這部分的費(fèi)用約占國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系總預(yù)算的75％：地區(qū)醫(yī)院通常是一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療中心，主要提供綜合和?？漆t(yī)療服務(wù)；中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)緊急救治和疑難病癥診治并承擔(dān)科研任務(wù)。英國(guó)醫(yī)院有嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，居民需要在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記，接受一名指定的全科醫(yī)生。除急診外，一旦生病需要首先找全科醫(yī)生診治，全科醫(yī)生在確實(shí)無法進(jìn)行診斷和治療的情況下才開具轉(zhuǎn)診單，將患者轉(zhuǎn)向二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系通過遍布全國(guó)的全科醫(yī)生和公立醫(yī)院向公眾提供醫(yī)療服務(wù)。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)看，全科醫(yī)生所開的診所是私人機(jī)構(gòu)，政府通過合同的形式采購(gòu)其所提供的全部醫(yī)療服務(wù)，以合同管理取代事實(shí)上的身份管理。全科醫(yī)生在向公眾提供醫(yī)療服務(wù)后，可以根據(jù)就診人數(shù)和醫(yī)療工作量向政府申請(qǐng)發(fā)放津貼。二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)的供給主體則是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由國(guó)家財(cái)政提供經(jīng)費(fèi)。

2、德國(guó)

德國(guó)是政府市場(chǎng)復(fù)合型醫(yī)療服務(wù)體系的代表。德國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系大致分為四個(gè)部分：一是開業(yè)醫(yī)生，主要負(fù)責(zé)一般門診檢查、咨詢等；二是醫(yī)院，負(fù)責(zé)各種形式的住院治療；三是康復(fù)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)經(jīng)醫(yī)院治療后的康復(fù)；四是護(hù)理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)老年以及殘疾者的護(hù)理。在德國(guó)，醫(yī)院服務(wù)和門診服務(wù)是分離的，醫(yī)院僅限于提供住院服務(wù)。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的遞送體系方面，政府不鼓勵(lì)病人直接去醫(yī)院就診，病人一般首先到開業(yè)醫(yī)生的開業(yè)診所就醫(yī)，如果開業(yè)醫(yī)生認(rèn)為有必要住院手術(shù)治療，患者憑門診醫(yī)生的轉(zhuǎn)診手續(xù)轉(zhuǎn)至醫(yī)院進(jìn)行住院手術(shù)，治療完畢后，或者轉(zhuǎn)至康復(fù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)，或者由病人的全科醫(yī)生負(fù)責(zé)接回進(jìn)行術(shù)后治療。

德國(guó)的開業(yè)醫(yī)生屬于私人開業(yè)，大部分是全科醫(yī)生。德國(guó)的醫(yī)院有三種形式：公立醫(yī)院、非營(yíng)利醫(yī)院和私立營(yíng)利性醫(yī)院。公立醫(yī)院由政府直接投資舉辦并接受政府直接管理或由大學(xué)代管，非營(yíng)利醫(yī)院通常由教會(huì)和慈善機(jī)構(gòu)管理，私立營(yíng)利性醫(yī)院由政府投資興建，政府確定地點(diǎn)并對(duì)基本建設(shè)、設(shè)備等進(jìn)行直接投資，然后委托給私人機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)。以上三類醫(yī)院分別占醫(yī)院總數(shù)的37％、40％和23％。德國(guó)的公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位，但是非營(yíng)利性醫(yī)院和私立營(yíng)利性醫(yī)院發(fā)揮的作用日益增大，提供的醫(yī)療服務(wù)也日益豐富，既有二級(jí)服務(wù)(指普通疾病的專科診斷和治療)，也有三級(jí)服務(wù)(指疑難重癥的?？圃\斷和治療)。德國(guó)政府負(fù)責(zé)投資建立或補(bǔ)貼各種性質(zhì)的醫(yī)院，然后引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓勵(lì)各種形式的醫(yī)院展開競(jìng)爭(zhēng)。

3、美國(guó)

美國(guó)是市場(chǎng)主導(dǎo)型醫(yī)療服務(wù)體系的代表。美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系可分為兩級(jí)：第一級(jí)由家庭醫(yī)生組成，擔(dān)負(fù)病人的初級(jí)治療；第二級(jí)由各種形式的醫(yī)院組成，承擔(dān)病人的基本治療和高級(jí)治療。美國(guó)的醫(yī)療消費(fèi)以個(gè)人為主，居民一旦患病，首先會(huì)找自己的家庭醫(yī)生看病，再由家庭醫(yī)生決定是否轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)生那里。美國(guó)十分重視和發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，目前由社區(qū)投資興辦的中、小型綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的80％，主要任務(wù)是為急性病和外轉(zhuǎn)患者提供短期的住院治療。

與經(jīng)濟(jì)制度一樣，美國(guó)醫(yī)療體制也以高度市場(chǎng)化為主要特征。在美國(guó)，私立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是其醫(yī)療服務(wù)體系的主力軍，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是系統(tǒng)中重要的組成部分，私立營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是必要的補(bǔ)充。從數(shù)量上看，私立醫(yī)院占大多數(shù)，約占73％左右，而在私立醫(yī)院中85％左右是非營(yíng)利性醫(yī)院，由教會(huì)或慈善機(jī)構(gòu)舉辦。由政府辦的公立醫(yī)院僅占醫(yī)院總數(shù)的27％左右，絕大多數(shù)是以治療急性病為主的綜合醫(yī)院，主要是為彌補(bǔ)市場(chǎng)不足，在農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)設(shè)立的社區(qū)醫(yī)療中心，此外也在一些大城市設(shè)有少數(shù)公立醫(yī)院。美國(guó)三類醫(yī)院的定位比較明確，功能相互補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重服務(wù)于無保險(xiǎn)者和窮人，為普通病人提供非營(yíng)利基本醫(yī)療救治，為各類弱勢(shì)群體提供慈善或免費(fèi)救治服務(wù)，在衛(wèi)生服務(wù)體系中承擔(dān)支撐和兜底的職能；私立非營(yíng)利醫(yī)院以社區(qū)利益為宗旨，服務(wù)于主體市場(chǎng)，是衛(wèi)生服務(wù)體系的主角；私立營(yíng)利醫(yī)院如同衛(wèi)生服務(wù)體系中的“鯰魚”，除基本的營(yíng)利性醫(yī)療救治服務(wù)外，主要提供各種高規(guī)格高質(zhì)量的治療服務(wù)以及特殊護(hù)理服務(wù)，以加大系統(tǒng)中的競(jìng)爭(zhēng)，提高服務(wù)體系的效率。

4、新加坡

新加坡是公私功能互補(bǔ)型的醫(yī)療服務(wù)體系的代表。新加坡的醫(yī)療服務(wù)體系由公立和私立兩個(gè)系統(tǒng)組成，醫(yī)療服務(wù)提供的分工比較明確，初級(jí)衛(wèi)生保健主要由私立醫(yī)院、開業(yè)醫(yī)師、公立醫(yī)院及聯(lián)合診所提供，而住院服務(wù)則主要由公立醫(yī)院提供。在醫(yī)療服務(wù)遞送體系方面，新加坡也實(shí)行嚴(yán)格的雙向轉(zhuǎn)診制度，病人首先在社區(qū)醫(yī)院就診，如果社區(qū)醫(yī)院沒有能力治療，再轉(zhuǎn)到大型的綜合醫(yī)院，病人選擇公辦醫(yī)院就診必須由綜合診所轉(zhuǎn)診。

如前所述，新加坡的公立醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)由公立醫(yī)院和聯(lián)合診所組成，私立醫(yī)療系統(tǒng)由私立醫(yī)院和開業(yè)醫(yī)師(私立診所)組成。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括國(guó)家公辦醫(yī)院、6家?？圃\療中心和16家綜合診所；私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括13家私立醫(yī)院和1900多家私人診所。私人診所承擔(dān)了80％的初級(jí)衛(wèi)生保健，公立醫(yī)院承擔(dān)了80％的住院服務(wù)。

5、印度

印度是通過建立低水平醫(yī)療服務(wù)體系滿足低收入者醫(yī)療服務(wù)需求的代表。印度政府建立了遍布城鄉(xiāng)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，全國(guó)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中有60％是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)15萬家，提供基礎(chǔ)預(yù)防及普通門診醫(yī)療服務(wù)；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7500家，提供簡(jiǎn)單的住院醫(yī)療服務(wù)；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)120家，主要為富裕群體提供專家級(jí)的住院醫(yī)療服務(wù)。此外印度還有4.5萬家私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。作為農(nóng)村人口占大多數(shù)的國(guó)家，20世紀(jì)80年代初期，印度政府就制定了在全國(guó)農(nóng)村逐步建立三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的目標(biāo)。這一網(wǎng)絡(luò)包括保健站、初級(jí)保健中心和社區(qū)保健中心三部分，免費(fèi)向廣大窮人提供醫(yī)療服務(wù)。1996年以后，政府推出了社區(qū)醫(yī)療中心的規(guī)劃，根據(jù)規(guī)劃，每10萬名農(nóng)村居民配備1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心，一般有30張左右的病床和4名醫(yī)生，并配有較完善的實(shí)驗(yàn)室和x光檢查設(shè)備等。社區(qū)衛(wèi)生中心無法處理的病人一般都送往設(shè)備較好、醫(yī)護(hù)人員齊備

的地區(qū)醫(yī)院。這套社區(qū)醫(yī)療架構(gòu)設(shè)計(jì)照顧到了各層面的需求，特別是免費(fèi)醫(yī)療減輕了許多貧困家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證了社會(huì)公平。

在印度政府看來，醫(yī)療衛(wèi)生體制如果完全實(shí)施商業(yè)化、市場(chǎng)化運(yùn)作，會(huì)違背醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律，破壞社會(huì)公平，不利于社會(huì)安定。因此，印度政府直接舉辦了一些公立醫(yī)院，這些公立醫(yī)院運(yùn)行經(jīng)費(fèi)90％以上由政府承擔(dān)，為居民尤其是貧困人口提供免費(fèi)服務(wù)，從而解決貧困人口的基本醫(yī)療問題。同時(shí)印度政府也允許私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在和發(fā)展，形成公共部門和私人部門的合作關(guān)系，為居民提供多種選擇機(jī)會(huì)，滿足不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求。同時(shí)，政府也鼓勵(lì)私立醫(yī)院擔(dān)負(fù)一定的社會(huì)責(zé)任，為貧窮患者適度減免醫(yī)療費(fèi)用。

國(guó)外醫(yī)療服務(wù)體系的啟示

以上簡(jiǎn)單地介紹了英國(guó)、德國(guó)、美國(guó)、新加坡、印度的醫(yī)療服務(wù)體系，這些國(guó)家的體制有各自的特點(diǎn)。雖然這些國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)體系也出現(xiàn)了諸如效率低下，醫(yī)療費(fèi)用上漲過快，政府投入難以滿足需要等情況，但是盡管存在各種各樣的問題，各國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系基本上維系了社會(huì)公益性。綜合各個(gè)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系的特點(diǎn)，可以給我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)帶來以下幾點(diǎn)啟示：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)

通過國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)及其功能定位可以看出，醫(yī)療服務(wù)常被劃分為若干個(gè)層次，一般為初級(jí)、二級(jí)、三級(jí)三個(gè)層次，各個(gè)層次的職能有明確的劃分，醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)金字塔狀結(jié)構(gòu)。初級(jí)醫(yī)療服務(wù)主要針對(duì)一些非急性的疾病提供一般的門診，由全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)；二級(jí)醫(yī)療服務(wù)則由醫(yī)院提供，主要針對(duì)急診、需要?？漆t(yī)生治療的疾病以及需要住院治療的重?。蝗?jí)醫(yī)療服務(wù)則是針對(duì)一些特殊的疾病，提供非常專業(yè)化的特殊護(hù)理。一般而言，疑難重病的發(fā)病人數(shù)少，但是往往卻需要高水平的設(shè)備和豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行診治，而這些資源往往是稀缺的，或者成本很高，如果將其配置在低層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勢(shì)必會(huì)造成資源的閑置，也不利于對(duì)病例的收集和研究；常見病，多發(fā)病的診斷治療對(duì)醫(yī)療技術(shù)的要求較低，關(guān)鍵是能得到快速方便的診治，因此可以由大量的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)可以對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行規(guī)劃和布局，通過對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的控制可以分流引導(dǎo)醫(yī)療需求，即便是經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚的國(guó)家如英國(guó)也采取這樣的措施以使醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置更加合理。

2、嚴(yán)格的首診和轉(zhuǎn)診制度

分級(jí)的醫(yī)療服務(wù)體系需要有相應(yīng)的制度設(shè)計(jì)來配套，在醫(yī)療服務(wù)遞送體系方面，各國(guó)普遍依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行社區(qū)首診制，賦予全科醫(yī)生“守門人”作用。社區(qū)的全科醫(yī)生對(duì)本社區(qū)的患者較為熟悉，了解其病史和生活習(xí)慣，往往可以采取有針對(duì)性的治療方案，并且可以方便地隨訪患者，掌握其康復(fù)情況，提高治療效果。在強(qiáng)調(diào)社區(qū)首診的同時(shí)，各級(jí)醫(yī)院之間也建立相應(yīng)的轉(zhuǎn)診制度，將社區(qū)不能解決的病人向上一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并且轉(zhuǎn)診往往是雙向的，一旦明確了病因和治療方案，則可以轉(zhuǎn)到低層次的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療。這樣，作為初級(jí)醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)者的全科醫(yī)生分流了大部分病人的初級(jí)治療，減輕了二、三級(jí)醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，使得高層次的醫(yī)院有更多的時(shí)間投入到科研或教學(xué)當(dāng)中，也避免了高級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生治小病的尷尬。美國(guó)雖然沒有嚴(yán)格的首診制度，但是其家庭醫(yī)生制度也起到了社區(qū)首診的作用。

3、強(qiáng)調(diào)政府提供基本衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任

據(jù)統(tǒng)計(jì)，大部分的疾病是不需要在醫(yī)院進(jìn)行治療的，只有10％的疾病需到現(xiàn)代化的大醫(yī)院救治?；拘l(wèi)生服務(wù)是一個(gè)國(guó)家衛(wèi)生保健體系的門戶和基礎(chǔ)，一旦基本衛(wèi)生服務(wù)能夠產(chǎn)生效益，則可以減少居民患大病的風(fēng)險(xiǎn)，大大降低國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用支出，因此，對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的投入往往有較高投入產(chǎn)出比。各國(guó)對(duì)以社區(qū)為基礎(chǔ)的基本衛(wèi)生服務(wù)日益重視，各國(guó)普遍強(qiáng)調(diào)對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的供給提供支持，例如英國(guó)提供在基本醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用占預(yù)算的絕大部分，而作為發(fā)展中國(guó)家的印度，由于有大量的貧困人口沒有能力支付醫(yī)療費(fèi)用，政府就直接免費(fèi)提供基本衛(wèi)生服務(wù)，雖然也給政府財(cái)政帶來了很大的負(fù)擔(dān)，但是由于在這方面上的投入能最大限度地保證公平，印度政府始終沒有取消這一制度。

4、注重政府與市場(chǎng)相結(jié)合

政府與市場(chǎng)都是配置資源的方式，并且在資源配置過程中各有利弊。各國(guó)試圖將政府的宏觀調(diào)控作用和市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)行更有效的結(jié)合來降低衛(wèi)生費(fèi)用開支、滿足民眾的多層次需求、促成其模式的不斷完善并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。一般而言，初級(jí)醫(yī)療服務(wù)大多由民營(yíng)機(jī)構(gòu)提供，二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供者的組織形式則呈現(xiàn)出多樣化態(tài)勢(shì)，即公立機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利機(jī)構(gòu)和營(yíng)利機(jī)構(gòu)并存發(fā)展。由于初級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量太多，而且分布廣泛，由政府來投資建設(shè)會(huì)出現(xiàn)低效率或者無效率的現(xiàn)象。因此，應(yīng)充分發(fā)揮市場(chǎng)的作用，鼓勵(lì)個(gè)體醫(yī)生開辦初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府通過購(gòu)買服務(wù)的方式向患者提供。對(duì)于高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講，私立醫(yī)院的發(fā)展不但可以吸引社會(huì)資本投資于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，在總體上保證社會(huì)有足夠的醫(yī)療服務(wù)能力滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，即使是營(yíng)利性私立醫(yī)院也能夠承擔(dān)一定的社會(huì)責(zé)任，這樣也減輕了政府的負(fù)擔(dān)，在公平地基礎(chǔ)上增加效率。同時(shí)，國(guó)家也需要舉辦一些公立醫(yī)院以彌補(bǔ)市場(chǎng)的不足。

5、強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作

強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作與伙伴關(guān)系是近年來西方國(guó)家公共服務(wù)領(lǐng)域普遍的趨勢(shì)，衛(wèi)生服務(wù)亦不例外。一些醫(yī)院通過聯(lián)合形成大規(guī)模的醫(yī)院組織，可以憑借自身或其核心成員在行業(yè)內(nèi)的服務(wù)規(guī)模、市場(chǎng)占有份額、與社會(huì)的廣泛聯(lián)系、良好的公眾信譽(yù)和服務(wù)質(zhì)量去影響、引導(dǎo)、整合和帶動(dòng)眾多中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)規(guī)模發(fā)展和市場(chǎng)協(xié)調(diào)者的角色等等。英國(guó)、美國(guó)、新加坡等國(guó)都對(duì)成功地進(jìn)行了醫(yī)院集團(tuán)化的改革。例如1999年，新加坡公立衛(wèi)生保健系統(tǒng)重組成兩大垂直整合網(wǎng)絡(luò)，國(guó)家衛(wèi)生保健集團(tuán)和新加坡衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)。醫(yī)院集團(tuán)實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院作用，通過各級(jí)衛(wèi)生保健提供者更好的合作和協(xié)作，既提高了醫(yī)療質(zhì)量，又降低了醫(yī)療費(fèi)用。

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)狀

根據(jù)前面的思路，考察我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)狀，也可以從體系的層次結(jié)構(gòu)(醫(yī)療功能的分配)和水平結(jié)構(gòu)(不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例)來分析。

1、我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的層次結(jié)構(gòu)

新中國(guó)成立以后，我國(guó)形成了由國(guó)家和集體獨(dú)辦的、按行政轄區(qū)以塊為主的、由上到下進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的城鄉(xiāng)兩個(gè)三級(jí)醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)。城市三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)的構(gòu)成為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由街道醫(yī)院、診所、門診部、企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由區(qū)級(jí)醫(yī)院和相同規(guī)模的企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由所在市的省、市綜合醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院、?？漆t(yī)院組成。農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)的構(gòu)成為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由村(大隊(duì))衛(wèi)生所及相近的企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由公社(區(qū)、鄉(xiāng))衛(wèi)生院組成；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由區(qū)級(jí)醫(yī)院、防治中心組成。城市醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)和農(nóng)村醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)之間，按行政區(qū)劃級(jí)

別層層對(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。但是由于“文革”動(dòng)亂的影響，到1976年，建國(guó)初建立起的城鄉(xiāng)兩個(gè)三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)斷裂。此后，隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的減少，醫(yī)療資源開始向城市大醫(yī)院集中。

在城市，政府的醫(yī)療投入長(zhǎng)期以來都向大城市的大醫(yī)院傾斜，對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏補(bǔ)償機(jī)制，造成大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作條件和環(huán)境得不到改善。在農(nóng)村，很多地方的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于長(zhǎng)期缺乏資金投入，設(shè)備落后，人員流失，就診人數(shù)明顯減少。以上情況導(dǎo)致社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力不足，不能擔(dān)負(fù)起初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的功能。同時(shí)，我國(guó)目前的全科醫(yī)師隊(duì)伍難以完全勝任“守門人”的角色，這使得大多數(shù)病人無序流向醫(yī)院，尤其是級(jí)別高的醫(yī)院，城市大醫(yī)院承擔(dān)了大量常見病、多發(fā)病的診療任務(wù)，這造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。而各級(jí)醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益，形成了各自獨(dú)立、相互競(jìng)爭(zhēng)的局面，造成了醫(yī)療行為的扭曲，損害了醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行的效率。即使新農(nóng)合等制度規(guī)定了實(shí)行轉(zhuǎn)診，也往往是上轉(zhuǎn)(即由下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診)為主，而下轉(zhuǎn)(由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))的病人較少。由此可見，我國(guó)過去形成的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的框架雖然還在，但是卻喪失了整體的功能組合。

2、我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的水平結(jié)構(gòu)

截至2007年，我國(guó)共有各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)289578家，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的52.4％，而非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)占了46.7％。共有醫(yī)院19852家，非營(yíng)利醫(yī)院占79.4％，營(yíng)利性醫(yī)院占20.2％，從床位數(shù)量上看，非營(yíng)利性醫(yī)院是營(yíng)利性醫(yī)院床位數(shù)的20多倍。以上數(shù)據(jù)說明我國(guó)非營(yíng)利醫(yī)院在實(shí)力上占據(jù)優(yōu)勢(shì)，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在我國(guó)，公立非營(yíng)利單位享受著政府的政策支持，集中了大部分優(yōu)質(zhì)資源，從而形成壟斷性經(jīng)營(yíng)地位。由于我國(guó)的財(cái)政實(shí)力有限，政府無法對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相對(duì)應(yīng)的支持，于是在政策上允許公立醫(yī)院通過業(yè)務(wù)收入彌補(bǔ)運(yùn)行成本，這導(dǎo)致了非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)體系的功能錯(cuò)位。目前存在的問題是，由于國(guó)家對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入不足，目前政府辦的非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)又具有營(yíng)利性質(zhì)，收入主要來源于經(jīng)營(yíng)所得，存在利益最大化的趨向。

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理政策設(shè)計(jì)是借鑒了歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的模式，希望建立以非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的、高效運(yùn)作的醫(yī)療服務(wù)體系。但是目前看，政策實(shí)施的結(jié)果是：營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然占據(jù)壟斷地位；醫(yī)療費(fèi)用仍然繼續(xù)呈快速上漲的趨勢(shì)；非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)行中不能保證正確的經(jīng)營(yíng)方向以及實(shí)質(zhì)上的非營(yíng)利性質(zhì)，使得分類管理的意義大打折扣。

完善我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的思考

1、醫(yī)療服務(wù)體系模式要符合中國(guó)國(guó)情

一國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的形成與發(fā)展取決于該國(guó)的文化、經(jīng)濟(jì)、政治背景。美國(guó)是一個(gè)移民國(guó)家，以自由、獨(dú)立、平等為主要價(jià)值觀，三權(quán)分立的議會(huì)制度以及聯(lián)邦制的國(guó)體決定了美國(guó)沒有形成一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)體系，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體布局，一方面是其崇尚自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的集中體現(xiàn)，另一方面也充分反映了“有限政府”的理念；在英國(guó)，“全民福利國(guó)家”的思想根深蒂固，經(jīng)濟(jì)體制方面受凱恩斯主義影響，重視國(guó)家對(duì)經(jīng)濟(jì)的調(diào)節(jié)作用，因此英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制逐步發(fā)展為政府主導(dǎo)模式；新加坡醫(yī)療制度改革一直較平穩(wěn)，而且也取得良好成效，成為其他國(guó)家仿效對(duì)象，這與其社會(huì)和經(jīng)濟(jì)背景分不開。我國(guó)正處在社會(huì)主義初級(jí)階段，建設(shè)醫(yī)療服務(wù)體系的基本方向是要符合基本國(guó)情，符合現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府財(cái)政收入水平和居民承受能力。

2、完善三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系及轉(zhuǎn)診制度

在城市，逐步把過去市、區(qū)、街道三級(jí)改造成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站二級(jí)的結(jié)構(gòu)，再加上城市的綜合性醫(yī)院，逐步建立起分工合理、雙向轉(zhuǎn)診的新型醫(yī)療服務(wù)體系。在農(nóng)村，要以辦好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點(diǎn)，使之逐步能夠承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能。鑒于農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)體系歷史欠賬太多，尤其是在偏遠(yuǎn)地區(qū)，政府要直接承擔(dān)建設(shè)和維護(hù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的責(zé)任。醫(yī)療服務(wù)體系建立后，要建立相應(yīng)的轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診制度，促進(jìn)病人合理分流，形成小病進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)的就醫(yī)局面。

3、發(fā)展社區(qū)服務(wù)，建立全科醫(yī)生制度

在初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)中，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為最前沿的服務(wù)提供者，為病人提供所需的基本醫(yī)療保健，將大多數(shù)病人的問題解決在社區(qū)。我國(guó)人口眾多，醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量相對(duì)較少，在當(dāng)前情況下實(shí)現(xiàn)人人都有指定的社區(qū)醫(yī)生是不現(xiàn)實(shí)的，只有通過加大社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的密度，并且將私人開辦的診所納入其中，盡量擴(kuò)大初級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的覆蓋人群。同時(shí)，應(yīng)著手建立我國(guó)的全科醫(yī)生制度，培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，建立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，使得全科醫(yī)生能夠在社區(qū)長(zhǎng)期服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“守門人”的作用。長(zhǎng)期看，要發(fā)揮全科醫(yī)生在醫(yī)療轉(zhuǎn)診系統(tǒng)中作為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買方的作用，幫助需要看?？漆t(yī)生的病人有選擇地聯(lián)系會(huì)診與轉(zhuǎn)診，合理有效地利用衛(wèi)生資源。

4、發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，引入市場(chǎng)機(jī)制

在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上保持一定數(shù)量的政府舉辦的公立醫(yī)院，可以引導(dǎo)私立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為，平抑醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格，引導(dǎo)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件救助等任務(wù)。因此，政府要根據(jù)財(cái)政狀況，保留對(duì)部分公立醫(yī)院的控制權(quán)，包括承擔(dān)主要基本醫(yī)療服務(wù)提供功能的骨干醫(yī)院、代表醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平的大型醫(yī)院和外部性較強(qiáng)的傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、急救中心等醫(yī)院。對(duì)于這些醫(yī)院，政府要完全承擔(dān)財(cái)政支持義務(wù)，使醫(yī)院具備完全的非營(yíng)利性。對(duì)于其他的公立醫(yī)院，可由社會(huì)力量接管，一部分轉(zhuǎn)化成私立非營(yíng)利醫(yī)院，另一部分轉(zhuǎn)化成營(yíng)利醫(yī)院。對(duì)于私立醫(yī)院，不論其是營(yíng)利性還是非營(yíng)利性的，只要能提供合格的基本醫(yī)療服務(wù)，政府就可以考慮通過購(gòu)買服務(wù)的形式來將其納入基本醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)能夠積極履行社會(huì)責(zé)任的營(yíng)利醫(yī)院也采取優(yōu)惠政策，積極鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作伙伴和公平競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。

5、探索實(shí)行醫(yī)院集團(tuán)化

醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的集團(tuán)化、社會(huì)化等是國(guó)外醫(yī)院降低經(jīng)營(yíng)成本、提高經(jīng)營(yíng)效率的常用途徑。在我國(guó)一些地區(qū)也開始實(shí)行集團(tuán)化經(jīng)營(yíng)。但是現(xiàn)在我國(guó)的醫(yī)院集團(tuán)化更多的是政府行為，不是市場(chǎng)行為，所以集團(tuán)化的效果尚不盡如人意。在構(gòu)建現(xiàn)代新型衛(wèi)生服務(wù)體系時(shí)，要更多的依靠市場(chǎng)機(jī)制來進(jìn)行醫(yī)院的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合或優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，只有這樣才能真正發(fā)揮醫(yī)院集團(tuán)化的優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)療服務(wù)提供的效率。

結(jié)論

綜上所述，我國(guó)建立公共衛(wèi)生服務(wù)體系的總體框架應(yīng)該是：堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，著眼于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，建立滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求的國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)體系。因此，需要完善的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，建立轉(zhuǎn)診和社區(qū)首診制度，在發(fā)揮政府主導(dǎo)作用的同時(shí)積極鼓勵(lì)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)院集團(tuán)的發(fā)展。

(責(zé)任編輯：張曉薇)