張承勇

摘要：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，關(guān)系到參保擴(kuò)面、基金收支、個(gè)人負(fù)擔(dān)等問(wèn)題，通過(guò)對(duì)南平市延平區(qū)的試點(diǎn)情況分析認(rèn)為，目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保面臨“兩難”的處境，一方面保障待遇水平低，個(gè)人繳費(fèi)相對(duì)較高，政策缺少吸引力，擴(kuò)面難度大；另一方面參保人數(shù)少，籌資水平低，基金抗出險(xiǎn)能力弱。要從根本上擺脫目前困境，需居民醫(yī)保與新農(nóng)合實(shí)行整合，建議建立城鄉(xiāng)居民一體的基本醫(yī)療保障制度，居民醫(yī)保與新農(nóng)舍基金統(tǒng)籌，執(zhí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理。

關(guān)鍵詞：居民醫(yī)保試點(diǎn)城鄉(xiāng)居民一體

2007年7月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》后，南平市被列入全國(guó)第一批79個(gè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市之一。南平市延平區(qū)按照市政府的統(tǒng)一部署，于2007年10月1日按時(shí)啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。筆者結(jié)合工作實(shí)踐，簡(jiǎn)要分析城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的運(yùn)行情況，提出一些建議性意見(jiàn)，供參考。

一、基本情況

(一)經(jīng)濟(jì)與人口狀況

延平區(qū)地處福建省中北部，總?cè)丝?9.15萬(wàn)人，其中農(nóng)業(yè)人口2942萬(wàn)人，非農(nóng)業(yè)人口19.73萬(wàn)人。人均一般預(yù)算收入606元／人，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入15319元人，人均消費(fèi)性支出9199元／人。

(二)參保情況

截止去年底，延平區(qū)居民醫(yī)保參保登記人數(shù)累計(jì)33393人，其中：成年人18216人，未成年人15177人。實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)合計(jì)24780人，其中：成年人14117人(一般12189人、低保1811人、重殘117人)，占總?cè)藬?shù)的56.97％；未成年人10663人(一般10376人、低保268人、重殘19人)，占總?cè)藬?shù)的43.03％。

(三)基金收支情況

2007年10月1日至2008年12月31日，延平區(qū)居民醫(yī)?；鹫魇?89.71萬(wàn)元，其中：財(cái)政補(bǔ)助資金261.54萬(wàn)元，個(gè)人繳費(fèi)226.43萬(wàn)元，利息收入1.74萬(wàn)元：居民醫(yī)?；鹬С?13.22萬(wàn)元；居民醫(yī)?；鹄塾?jì)節(jié)余76.49萬(wàn)元。

(四)待遇享受情況

1享受待遇人數(shù)、人次。期間累計(jì)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1562人(受益面為6.3％)，2596人次。

2人均、次均醫(yī)療費(fèi)。門(mén)診大病人均醫(yī)療費(fèi)5992元，次均醫(yī)療費(fèi)339元；門(mén)診大病基金人均支付1942元，次均支付110元。住院人均醫(yī)療費(fèi)7550元，次均醫(yī)療費(fèi)5977元；住院基金人均支付2663元，次均支付2108元。

3范圍內(nèi)費(fèi)用超封頂41人(其中未成年人2人)，其中：3～3.5萬(wàn)元22人，3.5～4萬(wàn)元5人，4～5萬(wàn)元10人，5萬(wàn)元以上4人。

(五)醫(yī)療費(fèi)用情況

1醫(yī)療總費(fèi)用1173.44萬(wàn)元，其中：門(mén)診大病22.77萬(wàn)元，占總費(fèi)用的1.94％：住院1150.67萬(wàn)元，占總費(fèi)用的98.06％。

2政策范圍內(nèi)費(fèi)用865.72萬(wàn)元，其中：門(mén)診大病19.82萬(wàn)元，占范圍內(nèi)總費(fèi)用的2.29％：住院845.90萬(wàn)元，占范圍內(nèi)總費(fèi)用的97.71％。

二、面臨的困難和問(wèn)題

(一)基金抗出險(xiǎn)能力弱

1參保人數(shù)少，籌資水平低。2008年延平區(qū)居民醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)合計(jì)24780人，其中：成年人14117人，未成年人10663人；籌資標(biāo)準(zhǔn)為成年人200元／人，未成年人120元，人。當(dāng)年居民醫(yī)?；鹗杖?10.30萬(wàn)元。2008年新農(nóng)合新農(nóng)合參合人數(shù)27.16萬(wàn)人，籌資標(biāo)準(zhǔn)90元／人，基金收入2444.60萬(wàn)元。2008年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)11萬(wàn)人(含南平市直參保單位)，基金收入14689萬(wàn)元，其中：統(tǒng)籌基金7267萬(wàn)元(預(yù)留十年醫(yī)保金230萬(wàn)元)，劃入個(gè)人賬戶基金7422萬(wàn)元。通過(guò)以上數(shù)據(jù)可看出，居民醫(yī)保參保人數(shù)遠(yuǎn)少于新農(nóng)合，籌資水平大大低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。

22009年居民醫(yī)?；鹈媾R出險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。2009年延平區(qū)居民醫(yī)保繳費(fèi)人數(shù)合計(jì)25813人，其中：成年人14487人(一般12284人、低保2089人、重殘114人)，占總?cè)藬?shù)的56.12％；未成年人11326人(一般11011人、低保297人、重殘18人)，占總?cè)藬?shù)的43.88％。根據(jù)目前繳費(fèi)人數(shù)測(cè)算，2009年延平區(qū)居民醫(yī)保基金收入425.65萬(wàn)元，其中：財(cái)政補(bǔ)助資金23640萬(wàn)元，個(gè)人繳費(fèi)189 25萬(wàn)元。

2009年1～3月門(mén)診大病240人次，住院572人次，基金支出103.11萬(wàn)元。照此測(cè)算，2009全年基金支出為412.44萬(wàn)元，加上南平市寧康醫(yī)院年底長(zhǎng)期住院精神病人結(jié)算基金支出50萬(wàn)元(2008年寧康醫(yī)院基金支出近50萬(wàn)元)，2009全年基金支出將達(dá)460萬(wàn)元，基金將出現(xiàn)超支約36萬(wàn)元。

(二)參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)比例高

至2008年12月31日止，居民醫(yī)?；鹬С?13.22萬(wàn)元，占醫(yī)療總費(fèi)用的35.21％，占范圍內(nèi)總費(fèi)用的47.73％，其中：門(mén)診大病基金支出7.38萬(wàn)元，占門(mén)診總費(fèi)用的32.41％，占門(mén)診范圍內(nèi)費(fèi)用的37.24％；住院基金支出405.84萬(wàn)元，占住院總費(fèi)用的35.27％，占住院范圍內(nèi)費(fèi)用的47.98％。通過(guò)對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，居民醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用的平均補(bǔ)償比例為47.73％，住院范圍內(nèi)費(fèi)用的平均補(bǔ)償比例為47.98％，居民個(gè)人負(fù)擔(dān)占醫(yī)療總費(fèi)用的比例達(dá)64.79％。原因是居民醫(yī)保起付線和補(bǔ)償比例的政策，是按不同等級(jí)醫(yī)院確定不同的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院等級(jí)越高起付線越高、補(bǔ)償比例越低。目前延平區(qū)居民醫(yī)保住院起付線和補(bǔ)償比例的政策標(biāo)準(zhǔn)是：一級(jí)醫(yī)院起付線300元、補(bǔ)償比例70％；二級(jí)醫(yī)院起付線500元、補(bǔ)償比例60％；三級(jí)醫(yī)院起付線600元、補(bǔ)償比例50％；省級(jí)以上醫(yī)院起付線700元、補(bǔ)償比例50％。由于參保居民住院95％左右在二級(jí)以上醫(yī)院，因此居民醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用的平均補(bǔ)償比例僅為47.73％，而居民個(gè)人負(fù)擔(dān)還包刮醫(yī)保范圍外自費(fèi)費(fèi)用，造成居民個(gè)人負(fù)擔(dān)高達(dá)64.79％，考慮居民部分自費(fèi)費(fèi)用沒(méi)有進(jìn)入計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，實(shí)際居民個(gè)人負(fù)擔(dān)還可能更高。

(三)居民醫(yī)保擴(kuò)面難度大

一是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于新農(nóng)合，政策缺少吸引力。絕大多數(shù)城鎮(zhèn)居民參保時(shí)對(duì)個(gè)人繳費(fèi)金額的關(guān)心高于對(duì)保障待遇的關(guān)心，畢竟生病住院的人較少，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動(dòng)以來(lái)累計(jì)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1562人，受益面僅為6.3％。延平區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為成年人120元／年、未成年人38元／年，而延平區(qū)新農(nóng)合成年人、未成年人個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均為10元／年(2009年調(diào)整為20元／年)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于新農(nóng)合，而政策保障待遇在某些方面不如新農(nóng)合，受益范圍大的普通門(mén)診基金不予