鐘建偉

資料與方法

臨床資料2005年7月～2008年2月在X光機(jī)監(jiān)視下有限切開復(fù)位空心加壓釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折患者23例，男1l例，女12例；年齡28～80歲，平均58歲；右側(cè)9例，左側(cè)14例。Garden分型，I型l例，II型5例，Ⅲ型13例，Ⅳ型4例。按骨折部位分型：頭下型3例，經(jīng)頸型9例，基底型11例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～8天，平均4.5天。

術(shù)前均攝x線骨盆平片，并測(cè)量患側(cè)或健側(cè)大粗隆下緣至股骨頭關(guān)節(jié)面的距離。螺釘選擇：直徑6.5111m的空心加壓螺紋釘3枚，螺釘長(zhǎng)度根據(jù)術(shù)前測(cè)量結(jié)果選擇，上方2枚長(zhǎng)度一致，下方1枚長(zhǎng)約1 cm。

手術(shù)方法選用硬膜外麻醉?；颊呷∑脚P位，患側(cè)臀部稍墊高，在大粗隆下做6 cm長(zhǎng)的切開，顯露轉(zhuǎn)子區(qū)、股骨近端外側(cè)和前方，在手指引導(dǎo)下用剪刀打開髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊2 cm(緊貼轉(zhuǎn)子間嵴)，以手指能觸及骨折端為準(zhǔn)，牽引復(fù)位，手指觸摸骨折端對(duì)位良好后，打入導(dǎo)針，最遠(yuǎn)端針的位置一般選小粗隆下2～3 cm處為入針點(diǎn)，與骨干夾角為140°左右，緊貼內(nèi)側(cè)皮質(zhì)并盡量通過(guò)股骨頸及股骨頸壓力骨小梁，用移動(dòng)x線機(jī)攝片，確定第1根導(dǎo)針后，在其上方再鉆入2根導(dǎo)針，3根針呈三角形。用空心鉆鉆開骨皮質(zhì)，根據(jù)測(cè)得的釘長(zhǎng)度順導(dǎo)針?lè)謩e擰入3枚空心釘，要求螺紋釘深達(dá)股骨頭軟骨面下0.5～1cm。

術(shù)后處理一般術(shù)后預(yù)防感染，可取半臥位。早期行股四頭肌鍛煉，髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，向患者強(qiáng)調(diào)預(yù)防下肢靜脈血栓形成的重要性，1周后可在床上坐起，2～3周可扶拐下地，患肢不負(fù)重，3個(gè)月后可逐步扶拐練習(xí)行走，0.5年后可棄拐完全負(fù)重行走。

術(shù)后攝x線片證實(shí)復(fù)位及內(nèi)固定可靠以后，每1～2個(gè)月復(fù)查x線片。直至骨折愈合。骨折愈合后仍應(yīng)繼續(xù)隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死和塌陷，12～18個(gè)月骨折愈合后去除空心加壓螺紋釘。

結(jié)果

本組23例均手術(shù)順利，骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位，固定牢靠。手術(shù)時(shí)間90～120分鐘，平均約108分鐘；術(shù)中出血量100～150ml。術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)切口邊緣皮膚壞死、血腫、傷口感染和下肢深靜脈血栓形成。住院時(shí)間12～20天，平均16天。

本組20例獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～26個(gè)月，平均12個(gè)月。除l例GardenⅣ型的頭下型骨折患者出現(xiàn)骨不愈合，1例70歲GardenlV型的頭下型骨折患者術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)股骨頭壞死外，其他均未出現(xiàn)骨質(zhì)吸收、骨不愈合、股骨頭缺血壞死征象。髖關(guān)節(jié)功能按MerleDAubignc標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，17～18分為優(yōu)，13～16分為良，9～12分為中，8分以下為差。本組優(yōu)13例(65％)，良5例(25％)，中l(wèi)例(5％)，差1例(5％)。

討論

多根加壓螺釘固定股骨頸骨折是目前提倡的方法，中空加壓螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)：①骨折端可獲得良好的加壓力；3枚螺釘固定具有很高的強(qiáng)度及抗扭轉(zhuǎn)能力：手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)創(chuàng)傷小。對(duì)周圍軟組織損傷干擾小，結(jié)合術(shù)后的早期非負(fù)重活動(dòng)，能明顯降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，本組無(wú)1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成；創(chuàng)傷較小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短，高齡患者亦能耐受手術(shù)。②3枚空心螺紋釘平行呈三角形擰入，呈倒“品”字形，骨折面應(yīng)力均勻一致，有利于骨折愈合。③3枚空心螺紋釘?shù)娜切畏植寂c骨折處壓應(yīng)力、拉應(yīng)力及股骨頸骨小梁排列一致，布局符合力學(xué)原理，構(gòu)成了整體的框架結(jié)構(gòu)，防施能力強(qiáng)，空心釘體積小，占位少，對(duì)股骨頸骨折再損傷小。而連接控制面積大，整體性能好，是股骨頸骨折的理想內(nèi)固定物。④空心釘為中空螺紋釘對(duì)股骨頭內(nèi)有減壓作用，降低股骨頭壞死率。⑤當(dāng)術(shù)后骨折端吸收而產(chǎn)生間隙時(shí)，釘?shù)臒o(wú)螺紋部分可向外滑動(dòng)，使間隙消失，繼續(xù)保持骨折端的接觸。

髖關(guān)節(jié)囊前方切開，一是可以保證骨折復(fù)位的準(zhǔn)確性，確保解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，二是可以減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，消除“填塞效應(yīng)”，有利于保護(hù)股骨頭的血供，降低股骨頭壞死的發(fā)生率。

有限切開復(fù)位空心加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證：絕對(duì)適應(yīng)證為年齡<70歲的基底型、經(jīng)頸型股骨頸骨折：相對(duì)適應(yīng)證：①年齡>170歲的基底型、經(jīng)頸型股骨頸骨折；②年齡<70歲的頭下型股骨頸骨折。但對(duì)于嚴(yán)重粉碎骨折，單純螺釘固定的支持作用較差，有繼發(fā)骨折移位及髖內(nèi)翻的可能。

對(duì)GardenIV型股骨頸骨折尤其是頭下型和≥70歲的高齡患者，殘存血供少，術(shù)后不愈合率高，采用本手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重，≥70歲的高齡患者采用人工股骨頭置換術(shù)。

總之，有限切開復(fù)位空心加壓螺紋釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折，創(chuàng)傷較小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短，下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率低，是一種有效、可行的治療方法，適宜在沒有c臂x光機(jī)、有移動(dòng)x光機(jī)的基層醫(yī)院推廣使用。