趙爾新　戴世銀

[摘要] 梗阻性嘔吐是小兒常見的急重癥，多由稟賦不足、分娩障礙以及乳食積滯等導(dǎo)致十二指腸不全性梗阻、幽門痙攣以及先天性幽門肥厚性狹窄等所致。筆者臨床辨證分為氣阻積滯型，以行氣散滿，消食導(dǎo)滯，方用加味平胃散；氣阻胃津傷型，以行氣散滿，養(yǎng)胃生津，方用平胃散合沙參麥冬湯化裁；氣阻虛寒型，補(bǔ)氣溫中，行氣開結(jié)并用，佐以生津降逆，以理中湯合加味平胃散化裁，驗(yàn)之臨床，其效甚佳。

[關(guān)鍵詞] 梗阻性嘔吐；小兒；辨證論治；病案

[中圖分類號(hào)] R272.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)]1673-7210（2009）06（b）-072-02

小兒梗阻性嘔吐是指因十二指腸不全性梗阻、幽門痙攣、先天性幽門肥厚性狹窄等疾病引起的嘔吐，是小兒常見的急重癥。其病程較長(zhǎng)，嘔吐呈日趨加重，患兒常伴有營(yíng)養(yǎng)不良、脫水以及電解質(zhì)紊亂等癥候，嚴(yán)重影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育。筆者以中醫(yī)理論結(jié)合多年臨床實(shí)踐，辨證論治小兒梗阻性嘔吐，取得較滿意的臨床療效，現(xiàn)介紹如下：

1 病因病理

小兒梗阻性嘔吐的常見病因多為稟賦不足、分娩障礙以及乳食積滯等導(dǎo)致十二指腸不全性梗阻、幽門痙攣以及先天性幽門肥厚性狹窄等[1]。小兒由于臟腑嬌嫩，脾胃尤為不足，胃氣以降為順，梗阻性嘔吐的主要病機(jī)則為胃氣阻滯，胃失和降，胃氣上逆而致病。

1.1稟賦不足

在懷孕期間，母安則子安，母病則子病，若母親在妊娠期間，心神不安，情緒悖逆，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，肝氣橫逆犯胃，則可影響其胎兒胃的發(fā)育?；蛟衅谑仁撤矢屎裎?，積熱蘊(yùn)阻，氣機(jī)不暢，肝氣不舒，亦可影響其胃的發(fā)育，從而形成先天性的幽門發(fā)育異常，幽門氣阻血結(jié)，格拒不通，以致食后即嘔吐。

1.2 分娩障礙

由于臨產(chǎn)胎位不正，或羊水早破，或孕婦疲乏無(wú)力等，導(dǎo)致產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，胎兒分娩時(shí)受到嚴(yán)重?cái)D壓，致氣機(jī)不暢，日久影響胃的發(fā)育，胃失和降，胃氣上逆而成嘔吐。

1.3 乳食積滯

小兒喂養(yǎng)不當(dāng)，經(jīng)常進(jìn)食一些干硬難化之食物，或過(guò)食膏梁厚味，形成乳食停積中焦，積久化熱，傷及胃陰，胃失濡養(yǎng)，因而影響胃的正常發(fā)育。積停中脘，氣機(jī)阻滯日久，亦可影響胃與十二指腸的正常發(fā)育，形成十二指腸梗阻或幽門痙攣等。胃的受納失常，胃失和降，胃氣上逆而致嘔吐。

2 辨證治療

2.1辨證要點(diǎn)

2.1.1 辨胃氣阻滯凡十二指腸不全性梗阻、先天性幽門狹窄、幽門痙攣等引起的梗阻性嘔吐，皆與胃氣阻滯有關(guān)。主要辨證依據(jù)是上腹部飽滿，喂奶后或用手刺激胃部可見胃蠕動(dòng)波，叩之鼓音明顯，嘔吐常為噴射樣，嘔吐物酸臭等[2]。

2.1.2辨乳食停滯腹部脹滿，舌苔中部厚膩，為乳食停滯的辨證依據(jù)。若患兒嘔吐日久，胃津大傷，胃氣亦敗傷，雖有停積，但舌苔少甚至無(wú)苔，故辨積滯主要以腹部脹滿為主，不能僅以舌苔有無(wú)而定積滯是否存在。

2.1.3辨胃津傷及中氣虛患兒反復(fù)嘔吐，日久必傷及胃陰，主要辨證依據(jù)是舌質(zhì)紅赤，少苔甚無(wú)苔，久病胃之受納減少，腐熟功能也趨低下，胃病及脾，脾虛寒則癥見嘔吐清稀，大便稀溏，舌質(zhì)偏淡等。

2.2證候特點(diǎn)

2.2.1氣阻積滯型特點(diǎn)嘔吐劇烈，常呈噴射狀，吐物酸臭，上腹部飽滿，可見胃蠕動(dòng)波，大便秘結(jié)，3～5 d便1次。舌質(zhì)紅，舌苔中部厚膩。該型多見于病程初期階段。

2.2.2氣阻胃津傷型特點(diǎn)嘔吐頻繁，吐物黏涎，上腹部飽脹，消瘦，伴營(yíng)養(yǎng)不良，水電解質(zhì)紊亂，舌質(zhì)紅，苔少或無(wú)苔。該型多見于病久之患兒。

2.2.3氣阻虛寒型特點(diǎn)嘔吐頻頻日久，吐物多清稀，夾奶瓣，身體消瘦，納差，便多稀溏，舌質(zhì)偏淡，苔白或少苔。該證多見于病久，脾胃虛寒之患兒。

2.3治療要點(diǎn)

2.3.1行氣開胃散滿梗阻性嘔吐的病機(jī)主要為胃氣阻滯，胃失和降，胃氣上逆。故行氣開胃散滿，是最重要的治法。取平胃散意，行氣散滿，重用厚樸、陳皮辛苦開散之力，行氣散滿，配合蒼術(shù)、山楂、麥芽運(yùn)脾開胃。

2.3.2化積導(dǎo)滯散滿上腹部飽脹而滿者，必有乳食停積，宜用枳實(shí)、檳榔、焦山楂、炒萊菔子、炒麥芽等消積化滯之品，導(dǎo)滯散滿。

2.3.3兼顧養(yǎng)胃生津患兒嘔吐日久，上腹部雖飽脹，而舌質(zhì)紅赤，少苔或無(wú)苔，是胃陰傷之表現(xiàn)，故在散氣結(jié)的同時(shí)，應(yīng)兼顧養(yǎng)胃生津，宜酌情加入沙參、麥冬、玉竹、生地、石斛等養(yǎng)胃生津。

2.3.4配以補(bǔ)脾溫中嘔吐日久，面色蒼白，便多稀溏，舌偏淡者，為脾虛中陽(yáng)受傷。在行氣散結(jié)與養(yǎng)胃的同時(shí)，應(yīng)配以補(bǔ)脾益氣、溫中之品，如黨參、炒白術(shù)、炒山藥、附子、干姜等溫中健脾。

2.4 分證治療

2.4.1氣阻積滯型治療以行氣散滿，消食導(dǎo)滯為法。方用加味平胃散。

常用方：炒蒼術(shù)3 g，厚樸、陳皮、枳實(shí)、焦山楂、檳榔、炒麥芽各10 g，連翹6 g，法半夏3 g，生姜3片。水煎服。

加減：若舌紅少苔，加沙參、麥冬各12 g，養(yǎng)胃生津。

2.4.2氣阻胃津傷型治療以行氣散滿，養(yǎng)胃生津?yàn)榉?。方用平胃散合沙參麥冬湯化裁?/p>

常用方：炒蒼術(shù)3 g，厚樸、枳實(shí)、陳皮、焦山楂、炒麥芽各10 g，沙參、麥冬、生地、玉竹各12 g，姜半夏3 g，生姜3片。水煎服。

加減： 若舌質(zhì)紅赤，無(wú)苔者，胃津傷甚加石斛生津、清熱養(yǎng)胃。

2.4.3氣阻虛寒型治療補(bǔ)氣溫中，行氣開結(jié)并用，佐以生津降逆。方以理中湯合加味平胃散化裁。

常用方：黨參15 g，炒白術(shù)10 g，炒山藥、枳實(shí)、厚樸、陳皮各12 g，麥冬、玉竹各15 g，炮干姜5 g，姜半夏3 g。水煎服。

加減：若大便清冷，屬中陽(yáng)大虛，重用干姜10 g，加附子10 g溫中止瀉。

3 典型病例

例1，患兒，男，3個(gè)月。因嘔吐2個(gè)月，于2003年5月21日就診?；純河诔錾?周后開始出現(xiàn)嘔吐，病初嘔吐較輕，日漸加重，每天8次左右，常呈噴射狀，吐物為凝乳塊及胃液，經(jīng)鋇餐透視，診斷為“先天性肥厚性幽門狹窄”。查體癥見患兒神萎，哭聲低微，消瘦，面色蒼白，眼眶較凹陷，腹壁皮下脂肪消失，上腹部飽滿，喂奶后可見胃蠕動(dòng)波，舌質(zhì)紅赤，少苔。證屬胃氣阻滯，胃陰津傷。處方：炒蒼術(shù)3 g，厚樸、枳實(shí)、陳皮各8 g，天冬、麥冬、玉竹各10 g，炒萊菔子、生地、石斛各12 g，姜半夏3 g。水煎服2劑后，嘔吐明顯減輕，每天僅吐2次左右，繼服8劑后，嘔吐停止，再繼服2劑以鞏固療效，隨訪1年未再?gòu)?fù)發(fā)，小兒發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)正常。

例2，患兒，男，1歲8個(gè)月，因嘔吐30 d，于2004年3月16日就診。患兒近30 d來(lái)嘔吐較頻，每天6～8次之多，追問病史得知，患兒由于好吃零食，食入過(guò)多難以消化的玉米花，引起飲食停積。從此，食后不久即吐，持續(xù)達(dá)30 d。癥見患兒神萎，面色萎黃少華，上腹部脹滿，可見胃蠕動(dòng)波。伴營(yíng)養(yǎng)不良，較消瘦，大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，舌苔中部較厚膩。辨證屬乳食停積，氣阻積滯型。治以行氣散滿，消積導(dǎo)滯，佐養(yǎng)胃生津。方用平胃散合葉氏養(yǎng)胃湯化裁：炒蒼術(shù)3 g，厚樸、枳實(shí)、陳皮、炒萊菔子各10 g，沙參、麥冬、玉竹各15 g，姜半夏10 g，炙枇杷葉6 g，生姜3片。水煎服2劑后嘔吐已止，大便通暢，量多。繼服3劑，精神轉(zhuǎn)佳，飲食漸增，未再嘔吐。繼服2劑，鞏固療效，隨訪1年未再?gòu)?fù)發(fā)。

4 討論

小兒梗阻性嘔吐是兒科常見的急重癥，其主要病因病理多為小兒先天稟賦不足、分娩障礙以及乳食積滯等導(dǎo)致十二指腸不全性梗阻、幽門痙攣以及先天性幽門肥厚性狹窄等所致。胃氣阻滯，胃失和降，胃氣上逆為主要病機(jī)。氣阻積滯為基本證型[3-5]。因此，筆者認(rèn)為，行氣開胃散滿治法，最為重要，以加減平胃散為基本主方，方中以厚樸、陳皮、枳實(shí)辛苦開散，行氣散滿，炒蒼術(shù)、焦山楂、檳榔、炒麥芽等運(yùn)脾開胃，導(dǎo)滯散滿，以半夏、生姜和胃止嘔，諸藥合用，共奏行氣散滿，運(yùn)脾導(dǎo)滯，和胃止嘔之功效?；純簢I吐日久，后期多有胃陰津傷或脾胃虛寒之表現(xiàn)，故應(yīng)在加減平胃散的基礎(chǔ)上靈活化裁，有胃陰津傷者，加入沙參、麥冬、玉竹、生地、石斛等養(yǎng)胃生津。脾胃虛寒者則應(yīng)加入黨參、炒白術(shù)、炒山藥、附子、干姜等溫中健脾，采取標(biāo)本同治，故臨床療效滿意。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張素桂,蓋志敏.小兒胃腸病診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:62-64.

[2]劉謙民.消化系癥狀鑒別診斷手冊(cè)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:61-63.

[3]雷沺. 新生兒先天性十二指腸梗阻22例臨床分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(5):25.

[4]雷云芝,郭絮飛.新生兒常見嘔吐癥狀的防治[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(24):108.

[5]李衛(wèi)國(guó).小兒急性闌尾炎治療的臨床探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(19):67.

（收稿日期：2008-12-02）