張 路

艾滋病的治療在2009年可以用兩個關鍵詞來表達。一是疫苗，二是藥物。前者有了一點希望，后者缺口仍然很大。

疫苗：從絕望到曙光

美國前總統(tǒng)比爾·克林頓于1997年提出，要在8到10年內研制出有效的艾滋病疫苗。此后，盡管美國和世界各國都在爭分奪秒爭相研制艾滋病疫苗，但一直收效不大。在一次次失敗之后，失望悲觀的情緒籠罩人間。諾貝爾獎得主、世界著名艾滋病研究專家戴維·巴爾的摩甚至絕望地表示，鑒于艾滋病病毒復雜的變異性，人類在25年內不可能找到艾滋病疫苗，“并且很可能永遠也找不到這種疫苗”。

不過，正在全球陷入艾滋病疫苗研發(fā)無望的低迷氛圍中，美國和泰國的一項研究結果或許讓人們看到了曙光。美、泰雙方合作，研發(fā)了一種聯(lián)合疫苗，稱為泰國三期(Thai Phase III，又名RV144)，可以將人體感染艾滋病病毒的風險降低31.2％。世界衛(wèi)生組織(WHO)與聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署(UNAIDS)對此項研究表示了極大的肯定和樂觀態(tài)度，認為該試驗結果為艾滋病疫苗研究“注入新希望”，新型疫苗的結果令人鼓舞。在此次研究中的主要負責人，美軍華裔科學家焦雋博士表示，新疫苗的確可以防止艾滋病。

這項研究耗資1.05億美元(6400萬英鎊)的所謂聯(lián)合疫苗就是聯(lián)合使用以前試驗失敗的ALVAC疫苗(由法國賽諾菲巴斯德公司生產)和AIDSVAX疫苗(由美國VAXGEN公司研制)，目的是做到“啟動和強化策略”。ALVAC先刺激人體免疫系統(tǒng)，讓其啟動攻擊艾滋病病毒；而AIDSVAX則充當助攻手，以增強免疫反應。艾滋病病毒疫苗ALVAC以一種禽流感病毒作為載體，含有艾滋病病毒的三種基因片斷，但不會引起人患病。而AIDSVAX疫苗則含有艾滋病病毒表面的經基因工程改造過的某種蛋白，同樣不會引起人患病。

聯(lián)合疫苗于2003年lO月開始試驗，試驗對象是在泰國選取的1.6萬多名年齡在18至30歲的志愿者。這些人的艾滋病病毒檢測均為陰性，而且他們的感染風險與普通人群的平均水平相當。志愿者分成兩組，一組注射聯(lián)合疫苗(在6個月內注射4針ALVAC和2針AIDSVAX)，另一組(對照組)只注射安慰劑。直到試驗結束，志愿者才知道自己是否注射了真的疫苗。結果顯示，在8197名接受疫苗注射的志愿者中，有51人感染了HIv，而在對照組的8198人中有74人感染HIv。研究人員認為，這一差異有統(tǒng)計學意義，即疫苗有抗御艾滋病的作用，可以降低HIV感染率超過31％。

質疑之聲不斷

不過，按照疾病預防的觀念，一種疫苗要有80％的預防效果才可以稱為成功，也即可以批準生產和上市。但是，由于艾滋病疫苗研究的困難，現(xiàn)在研究人員認為，即使有一些效果，對艾滋病防治來說就算是一種成功了。30％的預防效果當然要比零好多了，這樣的效果對于全球每天增加7500起HIv新感染病例而言，也是一種極好的保護。

但是，隨后更為嚴謹?shù)目茖W分析使得這次疫苗試驗有31％的保護性的說法受到強烈質疑。2009年10月底在美國《新英格蘭醫(yī)學雜志》網站上公布了本次艾滋病疫苗試驗的完整報告。報告認為，如果以比較嚴謹?shù)目茖W標準分析，則這次的疫苗有效性只有26％。因為，參加試驗者中有7名病人事前已染有艾滋病。另外，從頭到尾參加了試驗的人數(shù)只有12450人。26％這個比率實際上已經低于統(tǒng)計學意義的數(shù)值，意味著疫苗實際上并沒有對人起保護作用，與安慰劑的效果一樣，或者與不接種疫苗一樣。

此外，也有一些專業(yè)人員表示了更多的擔心，甚至是懷疑。

例如，聯(lián)合疫苗對已感染HIV的人無效，而且即使疫苗有效，也要多年后才能供給公眾使用。另外，該研究是利用泰國常見的HIv病毒株，因此這種疫苗是否能有效對抗美國、非洲或世界其他地方出現(xiàn)的病毒株，目前仍不得而知。

一些專家提出了更尖銳的批評，認為這種疫苗是毫無意義的。美國紐約市阿隆·戴蒙德艾滋病研究中心的何大一博士(艾滋病雞尾酒療法的發(fā)明者)說，“這種疫苗值得投資嗎?答案是，不值得。還有其他的事情比這種疫苗更值得去做，而且更好、更容易和更有意義”。

不過，代表美國國家衛(wèi)生研究院指導這次疫苗試驗的美國國立衛(wèi)生研究院過敏和傳染性疾病主任安東尼·福西博士則認為，盡管疫苗的效果較差，但這次試驗是我們理解人體是如何抗御HIv的第一步。他說，“疫苗幾乎微不足道，但它是有意義的。因為它為我們可能進行更多的研究打開了一道門”。盡管這次試驗表明受到疫苗保護的志愿者極少，但他們仍然是第一批由艾滋病疫苗保護的人，因此這是一個有價值的開端。

疫苗的作用機制仍不清楚

不過，研究人員最擔心和懷疑的是艾滋病疫苗的真實效果和作用機制，至少目前為止，該疫苗的作用原理尚不清楚。任何疫苗要發(fā)揮作用都離不開兩個途徑。一是疫苗能激活免疫系統(tǒng)，產生追蹤入侵者(病原體)的抗體；二是疫苗能刺激機體并在抗體的協(xié)助下產生攻擊和摧毀病原體的T細胞。艾滋病疫苗也不例外。

從以往的研究來看，艾滋病疫苗要刺激機體產生抗體是非常困難的。而且，這次美、泰兩國試驗的聯(lián)合疫苗盡管有一些保護效果，但這種新疫苗并不能顯著刺激機體產生抗體和T細胞。不過，令人驚奇的是，它又能減少31％或26％的感染。這是為什么呢?

另一個困惑是，在接受疫苗注射組中仍有51人感染了病毒。而且，病毒在這些感染者體內的繁殖速度與在未接種過疫苗的艾滋病患者體內的感染速度一樣快。根據常理，如果疫苗有效，則會降低艾滋病的感染速度，從而減少感染的嚴重程度，就像流感疫苗一樣。但是這種艾滋病疫苗的效果卻并非如此。這又是為什么?

一個可以接受的推測的是，這次的疫苗可能激活了機體免疫系統(tǒng)中此前一直被忽略的某些功能或作用。如果真是這樣，也是一件好事，說明我們對艾滋病和免疫系統(tǒng)的探索還永無止境，而且也充滿了希望。

此外，這次疫苗試驗的方式也讓人擔心。試驗疫苗的傳統(tǒng)方法是，先是動物試驗，然后是臨床試驗，包括一至三期。很多疾病的疫苗，包括非典，都可以用動物做試驗，因為動物也可感染相同或相似的疾病。但是，人類艾滋病卻很難找到動物模式。因為人類艾滋病病毒不能感染其他動物，除了非洲黑猩猩。而黑猩猩是瀕臨絕種的保護動物，不能拿來做試驗。若是想驗證人類艾滋病疫苗是否有效，只能在人身上來驗證。另一個途徑就是拿猴子的艾滋病病毒制成疫苗在猴子身上做試驗，看看這種方

法、原理在猴子身上是否行得通，從而以相似的原理來制造人的疫苗。但是，這后一條途徑實用價值不高，所以只能用人體做試驗。

艾滋病疫苗直接在人身上做試驗在醫(yī)學倫理上是不妥當?shù)模驗橛酗L險。但由于沒有動物模型也只有在人身上直接做試驗了。也正因為在人身上直接做試驗有風險，就不太容易招募到志愿者。不過，美、泰兩國這次的試驗能招募到1.6萬人的確是一個奇跡。

最后是對疫苗試驗結果的另一種懷疑。因為，研究人員向所有志愿者都發(fā)放了安全套，并向他們提供與性病有關的咨詢和診療。這就提出了一個問題，約31％或26％的艾滋病病毒感染率的減少是因疫苗的作用還是因為安全套及其他保護措施的作用?從理論上講，疫苗最好的檢驗方法是讓志愿者注射疫苗以后不采用任何保護措施，這才可能確認是疫苗唯一的作用。但是，這樣做也有違醫(yī)學倫理。因此，艾滋病疫苗的研發(fā)非常困難。艾滋病藥物仍然缺口較大

今天，治療艾滋病的另一個關鍵因素依然是藥物。世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署于2009年9月30日聯(lián)合發(fā)布的年度艾滋病報告指出，2008年全球約有400萬人能獲得治療艾滋病的藥物。盡管這一數(shù)字5年來擴大了10倍，但是，全世界還是有約500萬艾滋病病毒感染者和艾滋病病人急需藥物。換句話說，他們得不到治病的藥物，主要原因是經濟問題。

世界上最缺少艾滋病藥物的當然是非洲，因為那里的發(fā)病率是最高的。當然，能獲得藥物的最大增長的地區(qū)也是非洲，主要是非洲下撒哈拉地區(qū)，現(xiàn)在這一地區(qū)約有300萬人能獲得藥物進行治療。盡管這樣，據估計，下撒哈拉地區(qū)感染艾滋病病毒需要藥物治療的人也只有約44％可以獲得藥物。而在美國，美國疾病控制與預防中心2003年的統(tǒng)計就表明，有71％的病人可以獲得藥物治療。美國和非洲的差距是顯而易見的。

世界衛(wèi)生組織艾滋病執(zhí)行主任蒂奎斯特·古厄馬說，“我們已經投入了大量的資金到HIV／AIDS防治中，這是一個很有價值的投入，因為我們已經挽救了無數(shù)的生命?！睂β?lián)合國192個成員國中的有政府統(tǒng)計資料的158個國家的統(tǒng)計表明，去年有90億美元用于防治艾滋病。在投入到公共衛(wèi)生的經費中，如按比例計算，每1美元就有23美分用于艾滋病。與此同時，艾滋病造成全球人口4％的死亡數(shù)。

古厄馬認為，由于世界衛(wèi)生組織正考慮修改艾滋病治療指南，到2009年底，需要艾滋病藥物的人可能成倍增加。好些研究已經證明，只要盡快服用藥物，艾滋病病人可以存活得更長。

但是，由于全球金融危機和越來越多的艾滋病病人需要靠藥物來維持生存，藥物供給的缺口會更大，買不起藥物的艾滋病病人也會越來越多，而且由于艾滋病病毒抗藥性的產生也使得對新藥物和昂貴藥物的需求增加，這對艾滋病的防治提出了更大挑戰(zhàn)。為此，一些艾滋病專家和官員提出應當有新的防治艾滋病的戰(zhàn)略。

例如，南非國家艾滋病委員會主席諾羅·西米利那認為，應當把預防放在首位。對于南非來說，最好的預防方式之一是，國家制定一個切割包皮的戰(zhàn)略計劃。研究已經證明，切割包皮可以使受艾滋病病毒感染的機會減少約60％。南非是世界上艾滋病病毒感染人數(shù)最多的國家，約有550萬人感染，但是只有約70萬人能獲得藥物治療。當然，安全的性是對艾滋病最有效的預防方式。