張洪艷

摘要:黑龍江省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度剛剛起步,各地制度運行尚處于試驗和摸索階段,在城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度細則、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助公共財政體系、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助監(jiān)督機制等方面難免出現(xiàn)一些問題。要解決這些問題,需要統(tǒng)一醫(yī)療救助模式,建立“守門人”制度;建立醫(yī)療救助資金籌資機制;建立醫(yī)療救助監(jiān)督制衡體系;合理界定城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍和救助標準、簡化醫(yī)療救助程序;加強與相關制度的銜接及與相關部門的配合;加強基層能力建設、加大培訓考核力度。

關鍵詞:黑龍江省;城鄉(xiāng)醫(yī)療;救助制度

中圖分類號:F840.684文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2009)14-0192-03

一、黑龍江省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作存在的問題

(一)制度設計層面的問題

1.救助對象不明晰

現(xiàn)行制度規(guī)定,城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但醫(yī)療費用個人難以承擔的人員和其他特困群眾均納入城市醫(yī)療救助范圍;農(nóng)村五保戶、農(nóng)村特困家庭成員以及各地政府規(guī)定的其他符合條件的農(nóng)村貧困家庭成員均納入到農(nóng)村醫(yī)療救助范圍。在實際執(zhí)行過程中,有的地區(qū)突破了文件規(guī)定的救助對象范圍,已將救助對象擴大到低保邊緣群體(低收入群體);而另一些地區(qū)由于財力限制,救助對象僅限于低保對象,從而造成同一省份內部各地區(qū)境況相似的貧困者在醫(yī)療救助權益上的不平等。

2.救助模式不統(tǒng)一

從全省來看,普遍采用的醫(yī)療救助模式有“大病救助”和“綜合救助”兩種?！按蟛【戎蹦Ｊ绞钦粸槟承┵M用高的大病患者事后提供一定救助,其救助面窄,而且對身患救助范圍之外大病的低收入者不公平;“綜合救助”模式是政府支付低收入者部分門診和住院服務費用,而且醫(yī)療救助的“核心服務包”中還包括初級醫(yī)療衛(wèi)生服務,從而提高了低收入者初級醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性,同時在一定程度上能夠促進其提高健康水平,增強其參與勞動力市場并擺脫貧困的能力。總體來說,只要籌資水平能夠達到一定高度,“綜合救助”模式值得推廣,也是發(fā)展趨勢。

“綜合救助”模式對加強初級醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性,促使他們少生醫(yī)治費用高昂的大病,更具有成本功效性(cost-effectiveness);而“大病救助”因其只提供大病開支報銷,近期看來雖會節(jié)省大量初級醫(yī)療衛(wèi)生服務開支的報銷,長遠看卻將有因貧困人群大病開支偏高而得不償失的可能,同時對于提高貧困人群初級醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性沒有助益。

3.救助標準不科學

救助標準不科學表現(xiàn)在兩個方面:一方面,醫(yī)療服務、藥品價格以及儀器檢查費用近兩年都隨物價上漲而有調整;另一方面,由于政府的要求,各地公立醫(yī)院對貧困群體就診都給予了不同程度的優(yōu)惠。這些“增支”和“節(jié)支”因素,都影響著救助對象的診療費用,從而間接影響著救助金額。

在這些方面,醫(yī)療救助相關部門缺乏統(tǒng)計和分析,導致救助標準的提高缺乏科學依據(jù),實踐中只能反過來依據(jù)資金充裕情況來確定救助標準。這樣的救助標準,難以準確地滿足被救助者的真實需求。

4.救助程序有待完善

救助程序復雜給困難群眾帶來就診、轉診和報銷的額外麻煩,影響急癥或者特殊困難群眾的救助質量。同時,繁瑣并不等于嚴密,現(xiàn)程序仍存在漏洞,給“敗德”行為留有契機。各地在醫(yī)療救助申報的資格審查、報銷手續(xù)復核等方面雖然做出了相應規(guī)定,但在執(zhí)行過程中,各地基層工作人員都反映票據(jù)真實性審核的難度很大,單憑目前的審核程序,很難控制醫(yī)院“大處方”和醫(yī)患合作這一“道德風險”的發(fā)生,從而影響救助效率。

(二)救助資金籌集和使用層面的問題

1.資金籌措渠道單一,基金規(guī)模較小

從理論上講,政府財政撥款并不應當是醫(yī)療救助的唯一籌資渠道,但是,各地目前的實際情況是:各級政府的財政撥款是醫(yī)療救助的絕對主渠道。政府通過福利彩票的預算外投入貢獻甚微,境內外的捐助更微不足道,而這種單一的籌資渠道不可能帶來較大的資金規(guī)模。

從各級政府預算籌資結構上看,又是中央財政和省級財政資金支持比例較高,區(qū)縣財政投入不足。如此情況,恰恰又成為“綜合救助”模式無法廣泛推行的原因。

2.基金支付量較少,結余過多

在醫(yī)療救助基金規(guī)模較小的情況下,有的地區(qū)基金結余卻較多,而且相對來說,貧困率較高的地區(qū)基金結余量更大。無獨有偶,云南省的新農(nóng)合實踐調查中也出現(xiàn)了這樣的奇特現(xiàn)象:越是貧困地區(qū),新農(nóng)合基金結余率越高。究其原因有:一是執(zhí)行問題,由于黑龍江省試點和推廣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助先于全國大部分省份,屬新生事物,各地政府在“摸不準風向”的情況下作出“適當觀望”的選擇是符合行政理性的,同時也是沒有監(jiān)督約束機制的體現(xiàn)。二是制度問題,主要是各地職能部門對本地貧困群體的支付能力判斷不準確,從而制度核定的救助水平過低、自付部分(起付線以下、封頂線以上部分)仍難以承受,致使貧困群體在有醫(yī)療救助的情況下,仍然選擇不去看病,出現(xiàn)一方面救助需求得不到滿足,另一方面救助資金大量結余的現(xiàn)象。

(三)管理層面的問題

1.多頭管理、部門銜接差

按照現(xiàn)行制度,城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的許多工作都涉及到與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、職工及居民基本醫(yī)療保險的銜接,而這些工作分屬不同的管理部門,城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部門負責,新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作由衛(wèi)生部門負責,城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險由勞動與社會保障部門負責,由于各部門之間銜接不及時,信息不對稱,制約城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作順利開展,時有患病城鄉(xiāng)困難群眾就醫(yī)后不能按規(guī)定及時得到醫(yī)療救助的現(xiàn)象。

2.行政監(jiān)督缺位,沒有相應的制衡機制

再富裕的社會、再高的籌資水平,如果沒有制衡,也難以實現(xiàn)健康收益和較高的救助效率。理想的制衡機制應當是醫(yī)療救助的各參與主體構成“制衡鏈”,“制衡鏈”中各服務主體都以“盡可能低的成本提供盡可能到位的服務”為目標,在這個“鏈條”里,財政和審計機關應提高行政監(jiān)督能力,建立醫(yī)療救助系統(tǒng)的約束和激勵機制,否則,再多的籌資、再多的補貼也無法惠及貧民。各地在醫(yī)療救助的行政監(jiān)督方面基本是沒有作為或者少作為,財政和審計的長效監(jiān)督機制還沒有建立起來。

3.基層辦公經(jīng)費不足、工作力量薄弱

由于市縣財政困難,對醫(yī)療救助工作缺乏經(jīng)費投入,經(jīng)費供給不足;而另一方面,隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的全面展開,工作量越來越大,經(jīng)費需求增加,在這種情況下,保質保量地完成工作難度很大。同時,由于對具體工作人員缺乏專門、系統(tǒng)地培訓,導致實際工作中時有政策執(zhí)行出現(xiàn)偏差現(xiàn)象,影響工作效率。

(四)政策層面的問題

政策層面存在銜接上的問題,如農(nóng)村的新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城市的城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險在性質上都屬于社會保險這一層次,城鄉(xiāng)醫(yī)療救助在性質上則屬于社會救助,當保險功能不能保障或者不能完全保障的時候,救助功能發(fā)揮“最后防線”的作用,可見城鄉(xiāng)醫(yī)療救助在救助對象、救助標準乃至工作程序上與前兩者都有相關聯(lián)、相交叉的地方。各地在實際工作中已經(jīng)感覺到了政策銜接的必要,并開始嘗試,但是總體還是銜接不足,常常出現(xiàn)“保險”之后,“救助”承接不及時的真空時段,影響醫(yī)療救助的“口碑”。

二、進一步開展城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的對策

(一)完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法

1.合理界定城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍

界定城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍包括兩個方面問題:一是要逐步擴大救助的覆蓋面。各地要在確保把城鄉(xiāng)低保對象和農(nóng)村五保戶納入救助范圍的基礎上,逐步將低收入的老年人、重病或重殘的人群納入保障范圍。有條件的地方,還要充分考慮其他低保邊緣群體、低收入群體的實際困難,探索擴大救助范圍。二是各地要建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助人員家庭生活困難程度的界定辦法,提高對救助對象的識別能力,為開展城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作提供依據(jù),使救助資金成為真正的受困群眾的“雪中炭”。

2.統(tǒng)一醫(yī)療救助模式,建立“守門人”制度

在穩(wěn)定資金來源的基礎上,將“綜合救助”確定為黑龍江省各地醫(yī)療救助的統(tǒng)一模式,將初級醫(yī)療衛(wèi)生服務列入“醫(yī)療救助服務包”,提高貧困人群初級醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性,再者是常見病種的救助和住院救助。以初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系為基點,建立“守門人”制度,即門診服務必須由基于社區(qū)的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者(一般是全科醫(yī)生)來承擔,各類醫(yī)院只提供?？漆t(yī)療服務,救助對象必須接受社區(qū)全科醫(yī)生的首診制,醫(yī)生診斷確需住院治療的,必須接受定點醫(yī)療機構安排的逐級轉診,方能享受醫(yī)療救助。

3.簡化醫(yī)療救助程序

簡化醫(yī)療救助程序包括兩個方面:一方面應盡量縮短辦理時限。根據(jù)救助對象難以墊付醫(yī)療費用的實際困難,堅持快捷、便民、利民的原則,探索建立適合困難群眾特點的申請審批程序;對申請醫(yī)療救助的困難群眾要及時受理申請,對符合條件的要按時辦理審批手續(xù);對于城鄉(xiāng)低保等社會救助制度已明確的救助對象,經(jīng)民政部門授權定點醫(yī)療機構核定,應當直接在定點醫(yī)療機構就醫(yī)。另一方面要改進救助資金的結算辦法,如建立定點醫(yī)院墊付機制。加強與定點醫(yī)療機構的協(xié)調與配合,由定點醫(yī)療機構墊付醫(yī)療救助規(guī)定額度內的醫(yī)療費用,救助對象出院時只需繳納個人自負部分,民政部門定期與定點醫(yī)療機構結算墊付的費用。同時,對按規(guī)定轉診的救助對象簡化手續(xù)。對按規(guī)定轉診到非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的救助對象,可采取就醫(yī)后到民政部門申請辦理有關費用的補助,但要簡化手續(xù),方便救助對象。條件成熟的地區(qū),應積極探索對轉診救助對象預先支付部分醫(yī)療救助金。

此外,盡量采取靈活多樣的便民措施。要充分利用醫(yī)藥集團、連鎖藥店和基層醫(yī)療機構網(wǎng)點多、價格低廉、服務便利等條件,通過發(fā)放一定限額的醫(yī)療救助卡券,建立平價藥店,方便救助對象日常門診和購藥。

4.合理確定救助標準,對特殊困難群眾實施分類救助

各地要隨著醫(yī)療救助資金總量的增加,及時提高醫(yī)療救助補助水平,重點是提高醫(yī)療救助比例。各地要進一步做好分類救助,針對救助對象的困難情況和基本醫(yī)療需求,制定不同的補助標準和辦法,對救助對象中“三無人員”、“五保戶”以及重病、重殘等人員給予重點照顧。

(二)建立穩(wěn)定的醫(yī)療救助資金管理機制

1.建立醫(yī)療救助資金籌資機制

建立醫(yī)療救助資金籌資機制包括擴大社會救助資金來源渠道和優(yōu)化財政支出結構兩個方面。建立穩(wěn)定的中央和省級財政投入機制,其中中央財政應承擔更多的籌資責任;利用福利彩票公益金不斷增長的有利條件,逐步加大對醫(yī)療救助的投入力度;落實社會捐助的稅收減免政策,引導社會捐助資金投入醫(yī)療救助;加強和慈善組織的聯(lián)系與協(xié)作,引導慈善資金投向醫(yī)療救助。單次治療額度大的病種和單次醫(yī)療費用雖不高、但需長期頻繁支付的慢性病種是“綜合救助”模式中門診和住院救助都無力負擔的難題。但在實踐中,由慈善組織出資救助上述貧困患者的做法,因最大程度實現(xiàn)了社會公平與效率,而被社會各階層所接受。同時,各地方財政要積極優(yōu)化財政支出結構,在預算中將本級應負擔的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金打滿打足,保證城鄉(xiāng)醫(yī)療救助事業(yè)的資金需求。為保證地方負擔資金足額到位,可要求其先將款項上交到省,省財政再會同省級資金一并下發(fā)到終點;不上交者,年終從預算中扣回。

2.建立醫(yī)療救助資金監(jiān)管體系

建立醫(yī)療救助資金監(jiān)管體系包括兩個方面:一是建立醫(yī)療救助基金使用公示制度。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的籌集、管理和使用情況,以及救助對象、救助金額等情況要通過張榜公布和新聞媒體等方式定期向社會公布,接受社會各界和群眾的監(jiān)督。二是建立定期與不定期檢查制度。財政部門會同民政、審計等部門定期或不定期地對醫(yī)療救助基金的使用情況進行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。對單位和個人弄虛作假、擠占挪用、貪污醫(yī)療救助基金的,要按照有關法律、法規(guī)嚴肅處理。

(三)建立醫(yī)療救助監(jiān)督制衡體系

根據(jù)世界銀行2004年發(fā)展報告給出的“長線”和“短線”制衡架構及其配套要求,通過“信息-制度-行為”的架構,讓各利益主體相互制衡,形成行政紀律、市場紀律、受益人和社區(qū)參與、輿論監(jiān)督等有效的、制度化的激勵和約束,規(guī)范相關主體的行為,確保制度的持續(xù)、自動和低成本運行。

醫(yī)療救助監(jiān)督制衡體系可以使用上述架構,具體應用為:長線制衡用于構筑“救助對象→政治家→公務員→醫(yī)院→醫(yī)生”多重委托代理鏈,靠約束和激勵機制實現(xiàn);短線制衡用于構筑救助對象對服務提供者(醫(yī)院、醫(yī)生)的激勵約束機制,實現(xiàn)救助對象行使“客戶權利”,形成“救助對象→醫(yī)院→醫(yī)生”的制衡關系。配套以醫(yī)療救助信息公開化和醫(yī)療救助公共信息立法,確保各利益主體“成本”和“績效”信息的“自動披露”。

(四)加強與相關制度的銜接

加強與相關制度的銜接包括兩個方面:一是各級民政部門進一步調整完善醫(yī)療救助制度實施方案,搞好醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險制度在政策、技術和服務管理等方面的銜接。具體銜接點有:資助困難群眾參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險,幫助困難群眾享受到相關保障制度的補償,對困難居民經(jīng)相關保障制度補償之外個人仍難以負擔的醫(yī)療費用要通過醫(yī)療救助給予適當幫助,對于未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的困難群眾,符合條件的要按照規(guī)定及時給予醫(yī)療救助。二是加強醫(yī)療救助與慈善事業(yè)的銜接。建立醫(yī)療救助與慈善事業(yè)的銜接機制,充分發(fā)揮醫(yī)療救助的平臺作用,積極引導和協(xié)助慈善機構通過醫(yī)療救助平臺,開展多種形式的慈善醫(yī)療援助。慈善醫(yī)療援助要重點解決患有大病、重病且通過基本醫(yī)療保障制度補償后難以自負醫(yī)療費用的困難群眾。

(五)加強部門銜接與配合

民政部門要加強與財政、衛(wèi)生、勞動與社會保障部門的配合,做好銜接工作,建立“一站式”服務規(guī)程,及時傳遞信息,實現(xiàn)醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的信息共享,推行城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療救助的“一站式”即時結算服務。

(六)加強基層能力建設,加大培訓考核力度

要加強基層工作力量,改善基層工作條件,積極向政府和有關部門反映基層工作中的困難,努力幫助基層解決工作人員和經(jīng)費不足的問題,促進基層實際問題的解決。各地業(yè)務主管部門要充分利用現(xiàn)有資源,創(chuàng)造條件,定期組織具體工作人員進行政策和業(yè)務培訓,提高其政策水平和業(yè)務素質。