[摘 要]我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是非均衡供給，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，應(yīng)著重從以下四方面進(jìn)行改革：合理劃分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的類別，國家、個人之間合理分?jǐn)偝杀?；開放醫(yī)療供給體系，增加醫(yī)療服務(wù)主體；分解醫(yī)療供給的各環(huán)節(jié)，引進(jìn)各環(huán)節(jié)的競爭；尊重消費(fèi)者主權(quán)，發(fā)揮消費(fèi)者的決策權(quán)。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 均等化供給 競爭 消費(fèi)者主權(quán)

作者簡介：陳小安，男，1971年生人，講師，廣州市廣東商學(xué)院財稅學(xué)院。

通過醫(yī)療體系的開放，擴(kuò)大患者選擇，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息披露等方式，對環(huán)節(jié)分解引進(jìn)更多供給主體同樣可以在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中引進(jìn)競爭，扶持弱勢醫(yī)療地區(qū)、人群，提供均等化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。消除醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均衡供給，促進(jìn)均等化改革主要有以下途徑：

一、合理劃分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的類別，國家、個人之間合理分?jǐn)偝杀?/p>

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以從兩方面進(jìn)行劃分，第一種是按外部性強(qiáng)弱進(jìn)行劃分，外部性越強(qiáng)的愈接近于公共產(chǎn)品，外部性越弱的則近于私人產(chǎn)品。對于公共產(chǎn)品性醫(yī)衛(wèi)服務(wù)應(yīng)主要由政府負(fù)擔(dān)供給的責(zé)任，負(fù)擔(dān)成本，對于私人產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)衛(wèi)服務(wù)則主要由私人提供并負(fù)擔(dān)成本；第二種是從社會倫理角度，應(yīng)保證每個社會成員都有接受基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，也是醫(yī)療領(lǐng)域中的普遍服務(wù)。

二、開放醫(yī)療供給體系，增加醫(yī)療服務(wù)主體。供給主體的增加是競爭的前提

在疾病防治、衛(wèi)生防疫方面其實(shí)多種主體皆可參與，包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、紅十字會、志愿者組織、社區(qū)醫(yī)療組織等。我國雖然已經(jīng)有這些醫(yī)療服務(wù)提供者，但一是數(shù)目較少，二是缺乏相應(yīng)的法規(guī)制度保證。我國目前的公立醫(yī)院體系是以社區(qū)醫(yī)院，二級片區(qū)醫(yī)療和中心醫(yī)院為主。但是醫(yī)療資源特別是優(yōu)秀技術(shù)人員主要集中在大醫(yī)院，由于有限的資金被投放到大醫(yī)院中，大醫(yī)院在設(shè)備購置，人員薪金上能獲取更大的資金支持，從而形成了競爭優(yōu)勢。

我國對社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期是使用禁止和打壓政策，公共資金單一流向公立醫(yī)院，社會非營利醫(yī)院不能得到公共衛(wèi)生資金支持，從而限制了非政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。公立醫(yī)院享受免稅和政府補(bǔ)貼，而社會辦醫(yī)院既要繳稅，政府也不給補(bǔ)貼。因此，我們的政策和管理是不公平的，既放松了對公立醫(yī)院的監(jiān)管，也限制了民營醫(yī)院的發(fā)展。從開放醫(yī)療供給體系看，應(yīng)改變過去財稅支持的方式，對私立非營利醫(yī)療也應(yīng)加強(qiáng)財稅支持。應(yīng)建立統(tǒng)一的非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系與公立非盈利醫(yī)院一樣進(jìn)行管理、投資和監(jiān)管。

三、分解醫(yī)療供給的環(huán)節(jié)，引進(jìn)各環(huán)節(jié)的競爭

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的壟斷也表現(xiàn)為縱向一體化的特點(diǎn)，表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從疾病診斷、查驗(yàn)、治療、醫(yī)藥品生產(chǎn)到供應(yīng)的一體化。這既有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)特點(diǎn)方面的原因，也有醫(yī)療利益聯(lián)盟方面的原因。尤為突出的是醫(yī)療儀器檢驗(yàn)和醫(yī)藥合一的壟斷，這也是我國看病難看病貴的主要原因。

醫(yī)療儀器是現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的結(jié)果，也是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的保證，由于這一原因許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都化費(fèi)大量資金購置最先進(jìn)的檢測儀器。醫(yī)療儀器是昂費(fèi)的，為了收回成本，許多醫(yī)院只有增加病人使用頻度。在其他醫(yī)院有同樣檢驗(yàn)結(jié)果的患者也必須重新檢驗(yàn)等。重復(fù)購置造成了重復(fù)使用，使醫(yī)藥費(fèi)大增，而從整個城市來看設(shè)備購置過多了。不論是大小醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以通過檢驗(yàn)中心進(jìn)行醫(yī)療檢驗(yàn)。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再與檢驗(yàn)有利益關(guān)系，也不可能通過檢驗(yàn)費(fèi)收取過高而提高藥價；另一方面，防止公立非營利醫(yī)院在儀器上的重復(fù)購置，提高儀器使用效率。由于檢驗(yàn)中心的獨(dú)立，可以剝離大醫(yī)院利用昂貴儀器獲取壟斷，從而有利競爭，特別是小醫(yī)院與之的競爭。檢驗(yàn)中心的儀器購置可以根據(jù)規(guī)模大小，成本收益的比較進(jìn)行規(guī)劃。

醫(yī)藥合一的壟斷，是指醫(yī)療診斷、手術(shù)與醫(yī)藥供給是由一單位供給的。人們普遍發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品往往比市場上藥店的同種等價格要高20%100%，有時醫(yī)院藥品比市場要高出數(shù)倍之多。醫(yī)藥合一限制了患者的選擇權(quán)，也限制了醫(yī)療服務(wù)的競爭。對于醫(yī)藥合一我們應(yīng)采取幾方面措施，一是使公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新回到（事實(shí)上）非營利性的軌道；二是實(shí)行醫(yī)藥分家。由于大量零售藥業(yè)的存在，醫(yī)藥分家的條件已經(jīng)基本成熟。醫(yī)藥分家不僅能對醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成競爭與制約，并能對制藥企業(yè)的利潤空間進(jìn)行制約，起著降低藥價的作用。隨著我國對醫(yī)藥行業(yè)管制的放開，屆時形成一家醫(yī)院，多家藥店的局面。

四、消費(fèi)者主權(quán)的回歸

實(shí)現(xiàn)消費(fèi)主權(quán)的回歸、強(qiáng)化消費(fèi)者對服務(wù)提供者的監(jiān)督和競爭壓力應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行：提供消費(fèi)者可供選擇的醫(yī)療主體、盡量消除信息不對稱問題、消除行政壟斷對消費(fèi)者選擇的限制、改變對公立醫(yī)院的補(bǔ)貼方式。

（一）重點(diǎn)發(fā)展薄弱醫(yī)院，改變醫(yī)療服務(wù)不均衡發(fā)展的現(xiàn)狀，打破大醫(yī)院的壟斷。消費(fèi)者選擇權(quán)的實(shí)現(xiàn)之前提條件是有可供選擇的實(shí)力相當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)。我國由于大部分醫(yī)療資源都集中在大城市的大醫(yī)院，消費(fèi)者在進(jìn)行就醫(yī)只能到這些大醫(yī)院，別無選擇。因此，必須改變這一現(xiàn)狀，增加對薄弱醫(yī)院的投資，培育真正的競爭主體。在公立醫(yī)院體系中實(shí)現(xiàn)同一城市各醫(yī)院中大體均衡的醫(yī)療服務(wù)水平可以通過資金、人員的投入，大醫(yī)院的醫(yī)療骨干輪調(diào)到薄弱醫(yī)院改變薄弱醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。

（二）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息披露制度,克服信息不對稱問題對消費(fèi)者主權(quán)的影響。醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)(特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu))藥品、手術(shù)、檢測及其他醫(yī)療價格信息進(jìn)行公布，對各種疾病的治療時間、治愈率、治療總費(fèi)用、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源的使用情況及時公布，并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)信息進(jìn)行披露。規(guī)定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在以上信息披露的法定義務(wù)，從而給消費(fèi)者選擇提供充分可比信息。

（三）消除行政壟斷對患者選擇的限制。我國目前醫(yī)療實(shí)行按城市、區(qū)域定點(diǎn)的制度，各種指定醫(yī)院、指定藥店隨處可見。例如，對公費(fèi)醫(yī)療卡的管理，我們許多城市是采取壟斷方式，即某一卡只允許在某些特定醫(yī)院或藥店消費(fèi)。這事實(shí)上嚴(yán)重的限制而消費(fèi)者的選擇。應(yīng)建立全國性開放消費(fèi)機(jī)制，允許消費(fèi)者在全國進(jìn)行選擇，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成競爭。

（四）改變對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼方式，實(shí)現(xiàn)由消費(fèi)者部分決定補(bǔ)貼的新模式。我國目前是直接對公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)貼的，補(bǔ)貼往往與其規(guī)模、級別、談判能力直接相關(guān)，而與其提供的服務(wù)質(zhì)量、效率相關(guān)性較小。我們可以應(yīng)改變對醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)貼方式，由消費(fèi)者決定部分補(bǔ)貼的數(shù)量和流向?；颊哌x擇醫(yī)院從而決定公共補(bǔ)貼的流向，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)來爭取患者就醫(yī)，獲得補(bǔ)貼。消費(fèi)者決定補(bǔ)貼的模式根據(jù)實(shí)行范圍的不同有三種模式，第一種是在公立醫(yī)院（原財政補(bǔ)貼的醫(yī)院）中進(jìn)行的補(bǔ)貼；第二種是在所有的非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行的補(bǔ)貼；第三種把補(bǔ)貼范圍擴(kuò)大到所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我國可以先試行第一種模式的改革，然后擴(kuò)大到第二、三種模式。

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