李　樂

摘要：目的 探討在醫(yī)院管理年活動中如何強(qiáng)化病案管理建設(shè)。方法 根據(jù)醫(yī)院管理年活動方案，按照衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的基本原則，結(jié)合自身工作實(shí)踐，總結(jié)出醫(yī)院強(qiáng)化病案管理建設(shè)細(xì)則。結(jié)果 通過扎實(shí)抓好病案的各項(xiàng)基礎(chǔ)工作, 提高病案質(zhì)量加強(qiáng)法律意識，建立健全各項(xiàng)病案管理規(guī)章制度，加強(qiáng)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的學(xué)習(xí)，形成了一個良好的病案管理體系，更促進(jìn)了病案管理的發(fā)展。結(jié)論 做好病案管理是一個長期過程,必須與時俱進(jìn),順應(yīng)形勢發(fā)展,用科學(xué)的方法強(qiáng)化病案管理。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理年 病案管理 發(fā)展

2005年4月22日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合推出了“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理年活動。2009年是開展醫(yī)院管理年活動的第四年，按照衛(wèi)生部的部署，此項(xiàng)活動還將繼續(xù)深入開展。衛(wèi)生部高強(qiáng)部長在2 0 0 5年7月1日的報告中指出：“衛(wèi)生部門和廣大醫(yī)療衛(wèi)生工作者必須充分認(rèn)識自己在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展中所處的重要地位和作用，以維護(hù)人民群眾的健康需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，堅持為構(gòu)建和諧社會和建設(shè)小康社會服務(wù)的方向?！迸R床一線的醫(yī)務(wù)人員是直接為病人服務(wù)的。醫(yī)院病案管理是既為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)，又為病人服務(wù)，目的都是為了人民群眾的健康需求，我們的工作要圍繞為人民服務(wù)的宗旨展開。隨著醫(yī)院管理年活動深入，醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展將面臨一系列新問題，同時，也給醫(yī)院病案管理提出新內(nèi)涵和新要求。面對新形勢，醫(yī)院病案管理工作如何去適應(yīng)挑戰(zhàn)和機(jī)遇，為全面提高醫(yī)院的管理水平發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，是當(dāng)前醫(yī)院所面對的新任務(wù)、新課題。我們根據(jù)醫(yī)院管理年活動方案，按照衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的基本原則，結(jié)合自身工作實(shí)踐，就目前加強(qiáng)醫(yī)院病案管理作些初步探討。

1.扎實(shí)抓好病案的各項(xiàng)基礎(chǔ)工作

1.1把好病案回收整理的關(guān)口病案管理人員負(fù)責(zé)全院住院病歷的工作取回病案的同時，還應(yīng)是及時地認(rèn)真檢查病案首頁及其病案記錄內(nèi)容填寫的各項(xiàng)是否完整資料是否齊全，對填寫不完整、缺頁、缺項(xiàng)的，應(yīng)及時通知醫(yī)護(hù)人員來病案室補(bǔ)齊，否則，將很可能與臨床科室產(chǎn)生不必要的責(zé)任的糾紛和承擔(dān)不必要的行政或法律責(zé)任。對未收回的病案，更應(yīng)及時的與住院處和臨床科室取得聯(lián)系，索回病案。

1.2 病案基礎(chǔ)資料的完整性和正確性，是病案資料能否準(zhǔn)確進(jìn)行計算機(jī)錄入操作關(guān)鍵，是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作統(tǒng)計準(zhǔn)確性的基本保證。因此，在臨床醫(yī)師正確書寫疾病診斷名稱、手術(shù)名稱、主、次要診斷的基礎(chǔ)上，按照ICD-10的原則和規(guī)定進(jìn)行分類編碼 , 病案首頁信息微機(jī)錄入，確保信息資料的準(zhǔn)確和完整。

1.3 定期檢查病案在架情況 不論醫(yī)院采用那種病案編號及排架方式，都很有可能在病案編號的編排及上架時，出現(xiàn)失誤和錯位等現(xiàn)象，給查詢工作帶來諸多不便。此外，有的病案甚至因編排及上架的失誤和錯位而查詢不到，而成為“死檔”。為此，病案管理人員應(yīng)定期檢閱病案歸檔情況發(fā)現(xiàn)錯位病案及時糾正，發(fā)現(xiàn)有丟失病案，及時向醫(yī)務(wù)部匯報備案，把差錯發(fā)生率減到最小，保證了每一份病案及時歸檔。

2.提高病案質(zhì)量加強(qiáng)法律意識

病案從表面上看似乎只是病案科的職責(zé)范疇，而在實(shí)際工作中由于病案的生成的每一個環(huán)節(jié)均可能存在潛在的法律問題，引起醫(yī)患法律的糾紛，因此病案管理的法律責(zé)任則包含了所有與病案有關(guān)的人員。病案的內(nèi)涵質(zhì)量直接反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量，職工法律觀念和醫(yī)院狀況，特別是在人們法律意識不斷完善的今天，病人有權(quán)向醫(yī)院要求復(fù)印病案中有關(guān)規(guī)定的病歷資料內(nèi)容，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，病案隨時可能被封存，這些都是以臨床原始記錄的病案為依據(jù)。因此，重視病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控是提高病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的核心問題，否則在終末質(zhì)量監(jiān)控中才發(fā)現(xiàn)問題，往往木已成舟，很難補(bǔ)救和處理。病案質(zhì)量始終是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，要使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識到病案書寫是一把“雙韌劍”，書寫的好可以保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，反之寫不好也會使醫(yī)院在舉證時處于非常不利的地位。無論在任何時候書寫病案時間要準(zhǔn)確，書寫的語言要事實(shí)清楚保障科學(xué)有產(chǎn)的內(nèi)涵，從法律的角度去正確認(rèn)識書寫醫(yī)療文書的作用與責(zé)任，提高自我保護(hù)意識，在病案質(zhì)量監(jiān)控工作中加大醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全的檢查工作力度。

3.建立健全各項(xiàng)病案管理規(guī)章制度

病案的管理是一個很大的工程，要把醫(yī)療工作每個環(huán)節(jié)產(chǎn)生的大量信息資料全面系統(tǒng)地收集，并加以檢查、整理、排序、各種分類和有序的存放，需要時能夠及時、準(zhǔn)確的提供，這就是需要行之有效的管理制度。

3.1 完善病案的借閱制度 病案是醫(yī)護(hù)人員記錄疾病的診療過程，它客觀完整的連續(xù)記載了病人的病情及轉(zhuǎn)歸全過程，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件，一份完整的病案直接為醫(yī)、教、研、防服務(wù)，為社會提供大量信息資料，因此在管理上必須有嚴(yán)格的借閱登記制度限制借閱的范圍，規(guī)定借閱時間，原則上在病案科閱覽室閱讀，如有特殊情況，卻需要將病案帶離病案室時，借閱一般不超過三天，為提高病案的使用率，又防止丟失必須做到嚴(yán)格管理。

3.2 要有嚴(yán)格的復(fù)印、復(fù)制制度 復(fù)印制度依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中允許復(fù)印客觀病案部分，嚴(yán)格審核復(fù)印者的有效身份證件，復(fù)印后經(jīng)核對無誤蓋復(fù)印病案專用章及日期章，最后進(jìn)行逐項(xiàng)登記工作人員簽字，接收人簽字。完整的工作程序，目的是保護(hù)醫(yī)院、患者的合法權(quán)益和確保病案無泄密、無失控，充分發(fā)揮病案信息的利用價值。

3.3病案歸檔制度 病案歸檔要保證及時回收，尤其是出院的病案和借閱的病案以便及時整理、排序、歸檔，在病案整理上架前已經(jīng)作了大量的工作，每個程序都經(jīng)過嚴(yán)格的檢查。但是再最后上架時仍要作好查對，確實(shí)病案各信息的一致，擺放位置準(zhǔn)確，便于調(diào)閱查找。

在病案的管理工作中其實(shí)還有很多的規(guī)章制度在工作中都應(yīng)自學(xué)地遵守，但是領(lǐng)導(dǎo)檢查執(zhí)行情況也是一個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，要有良好的監(jiān)督機(jī)制，確保病案在需要時能夠及時、完整、準(zhǔn)確地提供。

4.加強(qiáng)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的學(xué)習(xí)

4.1握多學(xué)科知識 病案管理工作不單純限于對病歷的收集、保管、編目 ,而逐步發(fā)展成為一門新興學(xué)科 ,它涉及了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)等多種學(xué)科知識 ,把病案管理認(rèn)為是“保管”,任何人都能勝任的簡單勞動的思想觀念必須轉(zhuǎn)變。病案管理人員應(yīng)充分認(rèn)識到 ,病案管理是一種專業(yè)性、技術(shù)性很強(qiáng)的工作 ,病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的高低 ,直接關(guān)系病案管理質(zhì)量的高低 ,因此病案管理人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) ,是做好病案管理的基礎(chǔ)。

4.2把握國際疾病分類的新動向 國際疾病分類 簡稱(ICD)是在世界衛(wèi)生組織和各成員國的關(guān)注和支持下得以不斷補(bǔ)充和完善 ,并成為國際公認(rèn)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)分類。它自產(chǎn)生到現(xiàn)在已有 100 多年的歷史 ,并進(jìn)行了 10 次修訂。我國是世界衛(wèi)生組織成員國 ,在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域使用 ICD 的編碼和分類使我國的衛(wèi)生信息達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化的基本要求 ,有利于進(jìn)行國際間的交流 ,促進(jìn)我國醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。我國于1987年正式使用 ICD- 9 進(jìn)行疾病和死亡的統(tǒng)計分類。當(dāng)前 ,IDC- 10已開始在我國推廣應(yīng)用 ,做好一個病案管理者要學(xué)習(xí)掌握 IDC- 10 新的編碼技術(shù) ,做好IDC- 10的推廣應(yīng)用工作。

4.3掌握計算機(jī)在病案管理中的操作使用

隨著計算機(jī)在各個領(lǐng)域的推廣應(yīng)用 ,在病案管理中使用計算機(jī)已經(jīng)是不爭的事實(shí) ,尤其是用計算機(jī)對病案首頁進(jìn)行處理 ,已在病案管理中廣泛應(yīng)用。因此 ,一個病案管理者要能夠熟練使用計算機(jī)進(jìn)行病案首頁的錄入、病案信息的查詢和檢索 ,結(jié)合國際疾病分類的代碼 ,規(guī)范疾病的種類和名稱 ,為實(shí)現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化奠定基礎(chǔ)。

5.努力提高病案信息資源的開發(fā)和利用

病案信息的研究是在對病案進(jìn)行調(diào)查研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行的一項(xiàng)高層次的服務(wù)工作 ,這是開發(fā)病案信息資源 ,提高病案利用率 ,為臨床、科研及醫(yī)院管理服務(wù)工作中最佳而又必須做好的工作 ,在高度發(fā)展的信息時代 ,醫(yī)療市場對病案管理信息的依賴日益增強(qiáng) ,集預(yù)防、保健、治療于一體的有效利用病案信息及降低醫(yī)療成本將促進(jìn)醫(yī)療市場衛(wèi)生資源的進(jìn)一步優(yōu)化 ,促進(jìn)醫(yī)療保險基金的科學(xué)、合理的配置 ,我們要注重點(diǎn)滴資料的積累 ,識別其價值 ,進(jìn)行深入的調(diào)查研究 ,才能使病案信息活化。隨著現(xiàn)代化進(jìn)程的不斷加快 ,病案信息作為醫(yī)療信息的載體也逐步顯示出了它的多行業(yè)共享的使用特點(diǎn) ,它不再是醫(yī)療部門獨(dú)享 ,而是逐漸覆蓋經(jīng)濟(jì)、政策、社會保障等諸多領(lǐng)域 ,因此, 我們要重視病案信息在社會的多行業(yè)中的利用價值 。

醫(yī)院管理年活動是實(shí)踐“三個代表”重要思想的具體體現(xiàn) ,是樹立和落實(shí)“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的必然要求 ,是新形勢下促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、提高醫(yī)院管理水平、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要措施。形勢的發(fā)展 ,賦予病案管理人員以重任 , 病案管理又是一個長期存在的過程 ,我們必須以醫(yī)院管理年活動為契機(jī) ,統(tǒng)一思想、與時俱進(jìn)、嚴(yán)格管理、同心同德 ,努力建立起新時代的病案管理體系 ,發(fā)展病案管理事業(yè) ,更好地為醫(yī)院管理及社會各方面服務(wù)?！?/p>

參考文獻(xiàn)：

1.趙霞，蔡艷，王艷.持續(xù)發(fā)展病案管理工作.中國病案,2008.9(9):6

作者簡介：李樂(1979-),女,湖南瀏陽人,湖南省瀏陽市人民醫(yī)院信息科,館員,主要研究方向:病案信息管理。