汪　丹　王導(dǎo)導(dǎo)　陳　磊　夏立豐　陳小來　黃盟異

[摘要] 目的 總結(jié)側(cè)臥位下慢性硬膜下血腫鉆孔沖洗引流術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)比分析平、側(cè)臥兩種體位的手術(shù)過程和預(yù)后。結(jié)果 22 例患者中自覺癥狀消失，CT 復(fù)查血腫全部消失者17例，占77.3%；自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，CT 復(fù)查血腫大部分消失，僅留少量硬膜下積液者5 例，占22.7%。所有患者均無感染、遲發(fā)性顱內(nèi)出血、血腫引流不暢和復(fù)發(fā)、張力性氣顱等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 術(shù)中側(cè)臥位能真正將鉆孔點(diǎn)置于術(shù)野最高點(diǎn)，有利于沖洗和排氣，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 側(cè)臥位； 慢性硬膜下血腫； 鉆孔沖洗引流術(shù)； 并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）13-151-02

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科老年人常見病與多發(fā)病之一，2004年3月以來我們采用術(shù)中側(cè)臥位行慢性硬膜下血腫鉆孔沖洗引流術(shù)22例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組自2004年3月后病例共計(jì)22例，男17例，女5例；年齡38～82歲，平均65.8歲；病變部位均位于幕上額頂顳枕葉，單側(cè)18 例，雙側(cè)4例。

1.2 臨床表現(xiàn)

頭昏、頭痛20例，行走不穩(wěn)14 例，精神癥狀2例，意識(shí)模糊8 例，記憶力下降14 例，不完全失語7 例，惡心、嘔吐15 例，視乳頭水腫8例，Babiuski 征陽性4 例。有明確外傷史者17例，外傷史不明確者5例。

1.3 輔助檢查

本組全部22例患者均經(jīng)頭顱CT 掃描發(fā)現(xiàn)單側(cè)慢性硬膜下血腫18例，雙側(cè)者4例；血腫的影像學(xué)表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下等密度、低或略高密度陰影，部分為混雜密度的陰影，病變側(cè)腦室受壓變形，22例中線結(jié)構(gòu)有不同程度移位，其中中線移位超過5mm 者9例（均出現(xiàn)不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)障礙），超過10mm者5 例（均出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙）。

1.4 手術(shù)方法

局麻加靜脈強(qiáng)化麻醉。患者健側(cè)側(cè)臥，患側(cè)肩部墊高，頭部固定。依CT 影像選擇血腫最厚處（平臥位）體表投影部位為單孔鉆孔點(diǎn)，一般在頂結(jié)節(jié)前下約3～5cm處將切口置于術(shù)野最高點(diǎn)，作3cm的直切口，顯露顱骨，鉆一骨孔，電灼硬膜后做“+”切開，緩慢釋放出顱內(nèi)液化良好的血液，用帶側(cè)孔的8號(hào)尿管置入血腫腔中央，更換不同方向后用生理鹽水沖洗直至顏色清亮后取出（沖洗液一般500～1000mL）。然后將導(dǎo)尿管置于血腫腔低位，骨孔內(nèi)塞明膠海綿，血腫腔內(nèi)充滿生理鹽水后夾閉引流管，接無菌引流袋，骨蠟封閉骨孔，調(diào)整引流管引流速度，不可過快。切口逐層嚴(yán)密縫合，防止漏氣，固定引流管。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后仰臥，適當(dāng)調(diào)整引流袋的高度，使之與血腫下沿基本保持在一個(gè)水平面，使得液化的血腫緩慢流出，避免因引流過快而出現(xiàn)腦組織不能及時(shí)復(fù)張，引起的低顱壓、術(shù)后急性出血、腦組織移位過快而形成挫傷等早期并發(fā)癥；拔管時(shí)手術(shù)切口位于頭部的最高點(diǎn)，而且拔管后有留置縫線打結(jié)，可以保證在拔管過程中不會(huì)引起顱內(nèi)積氣。根據(jù)患者狀況每天適當(dāng)增加補(bǔ)液量500～1000mL。引流管一般放置2～5d，最長(zhǎng)18d，平均3.6d。

拔除引流管指征：引流管內(nèi)無液體流出或CT 復(fù)查示血腫消失。

2 結(jié)果

本組病例無死亡，所有患者均在拔除硅膠引流管后復(fù)查頭顱CT，22 例患者中自覺癥狀消失，CT 復(fù)查血腫全部消失者17例，占77.3%；自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，CT復(fù)查血腫大部分消失，僅留少量硬膜下積液者5例，占22.7%。所有患者均無感染、遲發(fā)性顱內(nèi)出血、血腫引流不暢和復(fù)發(fā)、張力性氣顱、腦脊液漏、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

慢性硬膜下血腫的患者多為老年人，術(shù)后并發(fā)癥一旦發(fā)生預(yù)后多不良，因而在術(shù)中、術(shù)后采取有效措施，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。有很多學(xué)者采取了不同的方法，如采用神經(jīng)內(nèi)鏡下鉆孔沖洗術(shù)、擴(kuò)大骨窗、減小硬膜切口、椎顱引流、在血腫腔內(nèi)用生理鹽水沖洗、尿激酶沖洗等方法[1-3]，我們?cè)谖談e人先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上采用側(cè)臥位下行慢性硬膜下血腫單鉆孔沖洗引流術(shù)，取得良好效果。

傳統(tǒng)手術(shù)體位多采用平臥，頭部偏向健側(cè)。為了預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)積氣及張力性氣顱的發(fā)生，大都采用將鉆孔點(diǎn)置于手術(shù)體位最高點(diǎn)的措施[4]，但我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)由于慢性硬膜下血腫多為范圍較廣的額頂顳枕葉“跨區(qū)”病灶，采取平臥位頭部偏向健側(cè)體位時(shí)真正的術(shù)野最高點(diǎn)應(yīng)該位于血腫腔上極，即額部，但此孔由于定位困難、美容方面的考慮，處于術(shù)后引流最高點(diǎn)；若血腫較大，則需作雙孔引流等緣故，臨床上很少采用。更多的是采用低于手術(shù)體位最高點(diǎn)的額頂部鉆孔，這樣就使得鉆孔點(diǎn)平面以上的血腫區(qū)處于沖洗和排氣的“死角”，造成術(shù)后積氣和血腫液沖洗不徹底，可能引發(fā)術(shù)后氣顱和腦組織復(fù)位不良、血腫復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。再者患者多為老年人，手術(shù)在局麻下進(jìn)行，平臥頭部偏向健側(cè)需扭轉(zhuǎn)頸部15°～30°，可造成頸部不適，患者難以耐受，隨意變動(dòng)頭位而影響手術(shù)操作。

基于以上原因，2004年3月后我們改良手術(shù)體位，對(duì)范圍較廣的額頂顳枕葉“跨區(qū)”血腫采用術(shù)中側(cè)臥位，行單鉆孔沖洗引流術(shù)，將鉆孔點(diǎn)設(shè)計(jì)在此體位下最高點(diǎn)，亦是血腫最厚處的頂部，血腫腔全部位于鉆孔點(diǎn)平面以下，沖洗和排氣均無死角。同時(shí)此體位不需扭轉(zhuǎn)頸部，患者能更好配合手術(shù)。我們總結(jié)側(cè)臥位手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是：①改善手術(shù)時(shí)患者的舒適性，提高患者耐受性，使術(shù)者能從容地完成手術(shù)。②全方位沖洗血腫腔，不留死角。③通過注入生理鹽水徹底排除進(jìn)入顱腔氣體。④單孔引流，減少手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷。

我們強(qiáng)調(diào)術(shù)中沖洗的重要性是因?yàn)樾g(shù)后血腫液高滲透性及纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，使纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，促使出血[5]。因此，術(shù)后防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是手術(shù)中反復(fù)沖洗，將局部纖維物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物盡可能沖洗干凈，并保持引流通暢，消除死腔。

總之，要預(yù)防慢性硬膜下血腫鉆孔沖洗引流術(shù)后并發(fā)癥需要對(duì)圍手術(shù)期每一個(gè)細(xì)節(jié)加以重視，體位只是其中的一個(gè)方面。通過臨床實(shí)踐，我們相信術(shù)中體位的改良亦能幫助方便操作，改善預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 付雙林，趙景偉. 神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助治療老年慢性硬膜下血腫的臨床研究[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2007，4（27）：690-691.

[2] 程謙，方好，易智峰. 錐顱雙孔置管尿激酶引流治療老年人慢性硬膜下血腫[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（2）：104-105.

[3] 白天峰. 改良自制顱錐法治療慢性硬腦膜下血腫35例分析[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11：239-241.

[4] Lee JY，Ebel H，Ernestus RI，et al. Various surgical treatments of chronic subdural hematoma and outcome in 172 patients：is membranectomy necessary[J]. Surg Neurol，2004，61（6）：523-528.

[5] Lee KS. The pathogenesis and clinical significance of traumatic subdural hygroma[J]. Brain Inj，1998，12（7）：595-603.

（收稿日期：2009-02-12）