王宗武　張永宏

[摘要] 為探討胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的基因?qū)W診斷價(jià)值，通過1例少見的胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤并結(jié)合文獻(xiàn)對其病理表現(xiàn)、臨床特點(diǎn)及相關(guān)資料進(jìn)行分析，可見基因?qū)W診斷是診斷胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的較佳方法。

[關(guān)鍵詞] 胃粘膜相關(guān)組織淋巴瘤； 病理表現(xiàn)； 免疫組化； 基因重排

[中圖分類號] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-121-02

胃MALT淋巴瘤（Mucosa-associatedlymphoid tissue，MALT）是原發(fā)性胃惡性淋巴瘤的主要類型，其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、X線鋇餐、內(nèi)鏡檢查、超聲內(nèi)鏡、病理活檢、免疫組化和IgH基因重排等，現(xiàn)介紹我科這例主要經(jīng)IgH基因重排并結(jié)合其他臨床資料確診的病例。

1 病例資料

患者男性，35歲，因“反復(fù)上腹痛30年，加重5個(gè)月，發(fā)熱20d”于2007年8月9日入院。既往于2年前因頸部淋巴結(jié)腫大在我院診治，考慮為淋巴結(jié)核，予以異煙肼、利福平口服1個(gè)月后（量不詳），淋巴結(jié)腫大逐漸消退，后停服抗結(jié)核藥物。1年前因痔瘡在我院行痔核切除術(shù)。入院查體：生命體征平穩(wěn)，慢性病容，右下頜可捫及一個(gè)鴿蛋大小的腫大淋巴結(jié)，無壓痛，右腋下可捫及兩個(gè)花生米大小的淋巴結(jié)，無壓痛，左腋下可捫及一個(gè)鴿蛋大小的淋巴結(jié)，無壓痛，余淋巴結(jié)無腫大，心肺無特殊，腹部平軟，上腹部劍突下壓痛，無腹肌緊張及反跳痛，肝脾未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，下肢無浮腫。

重要輔助檢查：查血常規(guī) WBC 2.96×109/L，LYMPH% 19%，LYMPH# 0.56×109/L，HGB 122g/L。血生化、二便常規(guī)正常。胸部CT提示：雙側(cè)腋窩及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)腫大；左下肺結(jié)節(jié)影，轉(zhuǎn)移？脾大。腹部增強(qiáng)CT提示：肝左葉外段血管瘤；脾大；胃竇部胃壁增厚；左下肺小結(jié)節(jié)。骨髓常規(guī)提示：未見異常細(xì)胞。Hp檢查陽性。右下頜淋巴結(jié)病理報(bào)告提示：病變符合血管濾泡性淋巴結(jié)增生改變。電子胃鏡檢查示：①胃竇體畸形狹窄性質(zhì)？（Borrmann Ⅳ型胃癌可能性大）；②慢性淺表性全胃炎伴糜爛；③十二指腸球炎并球部多發(fā)潰瘍；④食管多發(fā)靜脈瘤；⑤食管靜脈曲張？胃組織病理報(bào)告提示：“幽門口、胃竇”胃粘膜呈慢性炎癥改變并糜爛及潰瘍形成，“胃竇”粘膜見腸上皮化生及炎癥活動(dòng)（+）。其中見中等大小的淋巴樣細(xì)胞彌漫增生，有一定異型性。見圖1，2。免疫組化染色（我院）示：增生的淋巴細(xì)胞為B細(xì)胞（CD20+，CD79+）及T細(xì)胞（CD3+），B細(xì)胞表達(dá)略占優(yōu)，Ki67陽性細(xì)胞數(shù)約20%，k及λ陽性細(xì)胞數(shù)無明顯差異，常規(guī)HE切片及免疫組化檢查仍不能完全排除非霍奇金淋巴瘤。

入院后起初診斷為：進(jìn)展期胃癌（Borrmann Ⅳ型）；十二指腸球部多發(fā)潰瘍并糜爛性全胃炎。給予抑酸、保護(hù)胃粘膜、抗Hp等治療，患者癥狀較入院時(shí)有好轉(zhuǎn)，但胃粘膜活檢變化不大，胃組織病理報(bào)告提示：“胃竇、胃體”胃粘膜組織，粘膜表面糜爛及潰瘍形成，粘膜固有層及肉芽組織中，見中等偏小的淋巴細(xì)胞彌漫增生，并可見淋巴上皮病損。見圖3，4。后到四川大學(xué)華西醫(yī)院作胃鏡活檢病理報(bào)告示：鏡下見胃粘膜潰瘍形成。粘膜內(nèi)中小淋巴細(xì)胞浸潤，有淋巴上皮損害。免疫組化染色（華西醫(yī)大）示淋巴樣細(xì)胞為CD20+、CD3ε-，PCK（-），κ（-），λ（-）。IgH重鏈基因重排提示存在克隆性B細(xì)胞增生，WS染色查見幽門螺桿菌。病理診斷：非霍奇金淋巴瘤，結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞性（MALT淋巴瘤，WHO分類，惰性）。確診為胃MALT淋巴瘤，經(jīng)血液科會(huì)診，考慮為ⅢE期，最后患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄轉(zhuǎn)科化療自動(dòng)出院。

2 討論

胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤由Isaacson[1]于1983年首次提出，是最常見的、也是研究最多的淋巴結(jié)外MALT淋巴瘤。歐美淋巴瘤分類中[2]，MALT淋巴瘤屬淋巴結(jié)外亞型邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤，分低度惡性和高度惡性。低度惡性的MALT淋巴瘤從病理上看由彌漫浸潤的小或中等大小的B淋巴細(xì)胞及所謂中心細(xì)胞樣細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞特征性浸潤粘膜，形成淋巴上皮樣病變，并常見增生活躍的淋巴濾泡；在表面上皮下多見小瘤細(xì)胞內(nèi)散在母化的大淋巴細(xì)胞及分化的漿細(xì)胞[3]。而高度惡性MALT淋巴瘤，表現(xiàn)為彌漫浸潤的轉(zhuǎn)化了的大淋巴細(xì)胞，很少有反應(yīng)增生淋巴濾泡，淋巴上皮病變也不明顯。胃MALT淋巴瘤40%以上發(fā)生在胃竇部。在內(nèi)鏡下通常表現(xiàn)為扁平狀隆起，可以出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)潰瘍，生長比較緩慢。低度惡性MALT淋巴瘤多數(shù)和Hpylori感染相關(guān)，而高度惡性MALT淋巴瘤發(fā)生基本上和Hpylori無關(guān)。

本病任何年齡均可發(fā)病，老年人多見，女性多于男性，發(fā)病年齡高峰為60～70歲。臨床癥狀常表現(xiàn)為上腹部不適、上腹痛、食欲下降、體重下降和上消化道出血等癥狀。Dawso于1963年曾提出原發(fā)性胃惡性淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)至今仍然沿用：①無表淺淋巴結(jié)腫大；②白細(xì)胞總數(shù)及分類均正常；③胸片中未見縱隔有腫大淋巴結(jié)；④在手術(shù)時(shí)除胃腸道受累部位及區(qū)域淋巴結(jié)外，無其他肉眼所見的侵犯；⑤肝及脾正常。胃MALT淋巴瘤的來源相當(dāng)于正常淋巴組織的邊緣帶B淋巴細(xì)胞。瘤細(xì)胞表面和胞質(zhì)表達(dá)免疫球蛋白（多為19m）。免疫球蛋白呈泛B抗原陽性：CD19、CD20、CD35、CD79a陽性，而CD5、 CD10、 BCL-2和周期素Dl為陰性[4]。Ig基因重排分析可以從DNA水平確定增殖細(xì)胞的單克隆性，甚至可以敏感而精確地在亞臨床、亞病理階段檢出惡性克隆，可用于活檢標(biāo)本的檢測。

該病例病理結(jié)果具有上述胃MALT淋巴瘤的病理特點(diǎn)，但有淺表淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)腫大，且臨床表現(xiàn)不典型，起初誤診為進(jìn)展期胃癌，免疫組化檢查仍未能確診，最后經(jīng)作IgH基因重排確診為胃MALT淋巴瘤，可見基因?qū)W診斷在該病的診斷中具有重要的價(jià)值，是診斷胃MALT淋巴瘤的較佳方法，對于臨床表現(xiàn)不典型、與胃癌和胃潰瘍不易鑒別、經(jīng)病理和免疫組化等其他方法未能排除胃MALT淋巴瘤的病例，應(yīng)及時(shí)作IgH基因重排以明確診斷。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Isaacson P，Wright DH. M alignant lymphoma of mucosa-associated lym- phoid tissue. A distinctive Type of B-cell lymphoma[J]. Cancer，1983，52：1410-1416.

[2] 胡伏蓮，周殿元. 幽門螺桿菌感染的基礎(chǔ)與臨床[M]. 北京:中國科技出版社，2002：179.

[3] 楊東華，房殿春. 消化系腫瘤診斷與治療學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：264-268.

[4] De Jong D，Boot H，van Heerde P，et al. Histological grading in gastric ly- mphoma： pretreatment criteria and clinical relevance[J]. Gastroenterology，2005，104（3）：532-540.

（收稿日期：2009-03-09）