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[摘要] 目的 探討卵巢成熟畸胎瘤腹腔鏡下剝除術(shù)的手術(shù)技巧。方法 2005年3月～2008年6月在我院行卵巢成熟畸胎瘤腹腔鏡下剝除術(shù)56例，術(shù)中用單級(jí)電凝在卵巢表面稍薄處切開長(zhǎng)約1～2cm，用分離鉗沿切口撕開包膜，輕輕分離包膜與瘤體。如發(fā)生瘤體破裂，立即吸除溢出囊外的組織。結(jié)果 無1例中轉(zhuǎn)進(jìn)腹，術(shù)中瘤體破裂20例；取出瘤體后盆腔沖洗液中，26例發(fā)現(xiàn)了少量油滴，無毛發(fā)和塊狀脂肪。42例患者隨訪，術(shù)后3～6個(gè)月B超檢查卵巢結(jié)構(gòu)及排卵正常，女性激素正常，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常無月經(jīng)紊亂。結(jié)論 術(shù)中輕柔操作，盡量減少電凝，保護(hù)卵巢功能，避免瘤體破裂，切下的成熟畸胎瘤裝入標(biāo)本袋中，可減少腫瘤內(nèi)容物對(duì)腹腔的污染。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；畸胎瘤；剝除

[中圖分類號(hào)] R711.75[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701（2009）12-163-02

腹腔鏡已成為治療直徑<10cm的卵巢成熟畸胎瘤的常用手術(shù)方式。我院于2005年3月~2008年6月行卵巢畸胎瘤腹腔鏡下剝除術(shù)56例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

56例患者年齡17～36歲。術(shù)前經(jīng)超聲檢查，有典型的卵巢成熟畸胎瘤的影像學(xué)特點(diǎn)，腫瘤直徑2～10cm，其中6例為雙側(cè)性。血CA125、AFP均正常，CA199正?；蛏云?。術(shù)前排除畸胎瘤惡變可能，既往又有腹部手術(shù)史者8例。所有患者無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方法

采用全麻+靜脈麻醉，病人仰臥位，臍孔旁左右側(cè)分別用巾鉗向上提起腹壁，臍孔下緣弧形切開皮膚1.0～1.2cm，氣腹針于皮膚劃開處90°穿刺進(jìn)腹腔，確認(rèn)進(jìn)腹后連接自動(dòng)CO2氣腹機(jī)，氣腹成功后，拔出氣腹針，于穿刺點(diǎn)90°放入直徑10mm鞘卡，取出管芯，連接自動(dòng)CO2氣腹機(jī)，置腹腔鏡鏡體，打開冷光源，探查各臟器，病人頭低腳高位，暴露盆腔臟器，于左右下腹部分別在腹腔鏡監(jiān)視下透光避開腹壁血管，進(jìn)行第二，三鞘卡穿刺（直徑一般5mm，需要時(shí)10mm），去除管芯，用單極電凝在卵巢門對(duì)側(cè)、卵巢表面稍薄處，沿卵巢橫軸方向點(diǎn)切開1～2cm的小口，深達(dá)腫瘤囊壁前。

用分離鉗夾持切口兩側(cè)緣向外牽拉，鈍性撕開包膜，輕壓瘤體，逐漸分離腫瘤包膜，于較粗血管，用薄剪電凝后剪開，剝出瘤體裝入標(biāo)本袋。若在剝離過程中瘤體破裂，立即用吸管吸除自破口外溢組織，剝除腫瘤放入標(biāo)本袋如果卵巢被畸胎瘤組織污染，立即沖洗卵巢，沖洗液流入標(biāo)本袋，剩余卵巢組織電凝止血必要時(shí)2-0可吸收線縫合重建卵巢組織，自臍部或擴(kuò)大下腹穿刺口提出標(biāo)本袋，在袋內(nèi)剪開腫瘤用塑料吸管吸除脂肪組織，彎血管鉗取出固體成分，取出標(biāo)本袋，用溫?zé)嵘睇}水反復(fù)沖洗盆腹腔及鞘卡穿刺口。術(shù)中抗生素應(yīng)用，術(shù)后應(yīng)用2d。

1.3隨訪

隨訪時(shí)間3個(gè)月～1年。B超監(jiān)測(cè)排卵檢查卵巢結(jié)構(gòu)、患者月經(jīng)恢復(fù)情況。

2結(jié)果

56例患者無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間平均64.5min，其中完整剝除36例，術(shù)中破裂20例，術(shù)后病理均為卵巢成熟型囊性畸胎瘤。所有患者24h后拔除導(dǎo)尿管恢復(fù)飲食，所有患者均無皮下氣腫，無切口感染，無化學(xué)性腹膜炎。

在沖洗盆腔時(shí)，28例沖洗液中可見少量油滴，所有病例沖洗液未見毛發(fā)和脂肪組織，42例患者隨訪，術(shù)后3～6個(gè)月B超檢查卵巢結(jié)構(gòu)及排卵正常，女性激素正常，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常無月經(jīng)紊亂。

3討論

成熟畸胎瘤又稱皮樣囊腫，良性卵巢腫瘤，發(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多，多為單側(cè)，雙側(cè)占10％～17%[1]。對(duì)這些病人要考慮術(shù)后卵巢功能恢復(fù)及生育問題，減少盆腔污染及粘連，腹腔鏡手術(shù)是治療良性卵巢腫瘤的首選手術(shù)方式[2]?？旖?、微創(chuàng)、美觀等特點(diǎn)為婦科醫(yī)生和患者廣泛接受和推崇，雖然腹腔鏡下卵巢畸胎瘤剝除不再是困難手術(shù)，但如何盡量避免過度電凝對(duì)卵巢功能損害，避免術(shù)中瘤體破裂和減少腫瘤內(nèi)容物溢漏仍是值得重視的問題。

3.1保護(hù)卵巢功能

卵巢手術(shù)有誘發(fā)卵巢早衰的遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能，對(duì)尚未生育及年輕患者，術(shù)中盡量減少對(duì)卵巢電凝，尤其是卵巢門部位，盡量保留肉眼可見卵巢皮質(zhì)，局部留置防粘連膜或蛋白凝膠，即有利止血又防粘連，最大限度為術(shù)后卵巢功能恢復(fù)，創(chuàng)造條件[3]。

3.2避免瘤體破裂

選擇卵巢皮質(zhì)較薄處為切開部位，較厚處切開易損傷卵巢，而且由于不易估計(jì)囊壁所在深度而易切破囊壁，切開時(shí)點(diǎn)狀切開，各切開點(diǎn)連成1～2cm的切開線，這樣容易掌握切開深度，即使破裂也是點(diǎn)狀破裂，一般不會(huì)引起大量腫瘤內(nèi)容物外溢[4]。分離和剝除囊腫時(shí)必須細(xì)致耐心操作，雖然費(fèi)時(shí)但對(duì)防止囊腫破裂非常重要。

分離包膜與瘤體可采用鈍、銳結(jié)合的方式。沿卵巢切口鈍性撕開包膜，可減少損傷血管，視野清楚。在輕壓瘤體分離過程中，如遇較粗血管，可用薄剪電凝后剪開，只要準(zhǔn)確，少量多次地剪開，則不會(huì)弄破囊壁。

3.3防止腫瘤內(nèi)容物溢漏

一旦發(fā)生瘤體破裂，立即用吸管吸除自破裂口溢出的內(nèi)容物，避免鉗夾破口，避免取出破口處的毛發(fā)和固體脂肪，否則會(huì)造成更多的溢漏，若腫瘤破裂，提前放置于卵巢下方標(biāo)本袋起很重要作用，可防止溢漏物流入腹腔。

本組患者中20例發(fā)生腫瘤破裂，盆腔沖洗液中只有少量油滴，無塊狀脂肪和毛發(fā)。另8例未破裂者的盆腔沖洗液也發(fā)現(xiàn)少量油滴，可能與囊壁較薄而且與包膜緊密粘連，分離中少量脂肪滲出所至。

取出標(biāo)本方法多種，概括如下：（1）通過擴(kuò)大腹部切口取出[5]。（2）在腹腔標(biāo)本袋內(nèi)剪開已剝離的囊腫，吸除液體，取出有形成分，再取出標(biāo)本袋[6]。（3）穿刺吸除囊液，將縮小的卵巢牽出體外，剝離囊腫[7]。（4）穿刺囊腫注入熱鹽水并吸出囊液，剝離囊腫置入乳膠手套內(nèi)再經(jīng)穿刺口取出[8]。（5）將已剝離的囊腫置入標(biāo)本袋，把標(biāo)本袋邊緣經(jīng)穿刺口提出腹腔外，在袋內(nèi)剪開囊腫，吸除脂肪，再取出其它有形成分。我們多采用最后一種方法。腫瘤較小且不含骨骼和牙齒的標(biāo)本可由臍部穿刺口取出。取標(biāo)本時(shí)注意拉緊標(biāo)本袋，貼緊腹壁防皮下氣腫，遇較大骨骼則擴(kuò)大切口，防止標(biāo)本袋破裂。

腹腔鏡手術(shù)開展初期，卵巢畸胎瘤被視為腹腔鏡手術(shù)禁忌證，主要原因是畸胎瘤內(nèi)容物流入腹腔可引起化學(xué)性腹膜炎，近年臨床驗(yàn)證表明鏡下手術(shù)是安全有效的，即使畸胎瘤術(shù)中破裂內(nèi)容物外溢，也可以反復(fù)腹腔沖洗并不影響術(shù)后病率[9-11]。預(yù)防術(shù)后化學(xué)性腹膜炎的發(fā)生是提高畸胎瘤手術(shù)質(zhì)量關(guān)鍵，反復(fù)沖洗手術(shù)結(jié)束用溫?zé)嵘睇}水3000～4000mL沖洗盆腹腔及鞘卡穿刺口，本組無一例發(fā)生化學(xué)性腹膜炎。

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（收稿日期：2008-12-12）