劉　斌　李書庸

[摘要] 目的 探討硬膜外阻滯聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉用于小兒疝氣手術(shù)中的可行性和實(shí)用性。方法 回顧性分析1998年8月～2008年7月間在我院采用硬膜外阻滯聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉施行手術(shù)治療的疝氣患兒的病例資料，對(duì)其麻醉方法和效果進(jìn)行分析。結(jié)果 患兒在麻醉手術(shù)過程中僅有輕度的血壓升高、呼吸加快、心率增加，但血氧飽和度維持在正常水平；術(shù)中鎮(zhèn)痛完善，肌松滿意，無呼吸抑制；術(shù)畢患兒在停止用藥后40min內(nèi)蘇醒；有52例患兒出現(xiàn)躁動(dòng)，39例出現(xiàn)惡心、嘔吐。結(jié)論 硬膜外阻滯聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉用于小兒疝氣手術(shù)效果確切，安全性高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 硬膜外阻滯麻醉；基礎(chǔ)麻醉；氯胺酮；小兒疝氣

[中圖分類號(hào)] R614.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701（2009）12-115-02

疝氣是小兒的多發(fā)病和常見病，部分病例可以通過保守治療手段得以治愈，而相當(dāng)一部分病例必須通過手術(shù)治療。小兒麻醉的實(shí)施有一定的難度。過去常單一使用氯胺酮麻醉使患兒達(dá)到感覺和意識(shí)分離的所謂“分離麻醉”或持續(xù)硬膜外麻醉。每一種麻醉方法都有其固有的優(yōu)缺點(diǎn)，如單一使用氯胺酮或持續(xù)硬膜外麻醉，其用藥劑量較大，安全性相對(duì)較差，術(shù)中患兒極度不合作，術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理費(fèi)用增加，造成手術(shù)不能正常開展等[1]。本院自從1998年以來采用硬膜外阻滯聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉施行小兒疝氣手術(shù)，取得了較好的效果，特總結(jié)匯報(bào)如下。

1材料與方法

1.1一般資料

選用的病例均是1998年8月～2008年7月在我院施行手術(shù)治療的疝氣患兒，共238例，其中男性204例，女性34例；年齡7個(gè)月～6.5歲，平均3歲8個(gè)月；體重6.3～28.4kg，平均18.6kg；常規(guī)手術(shù)193例，急診手術(shù)45例；其中單側(cè)182例，雙側(cè)56例；手術(shù)時(shí)間26～93min；麻醉前評(píng)估ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；所有患兒無嚴(yán)重休克、感染等疾病。

1.2方法

（1）麻醉前處理：常規(guī)手術(shù)術(shù)前一天麻醉醫(yī)生查房，了解患者的病情和病史等，做出ASA分級(jí)評(píng)估。同患兒家屬談話，告之麻醉方法，可能出現(xiàn)的意外情況及病人和家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)等，以取得他們的理解、信任和合作并簽麻醉知情同意書；術(shù)前禁食12h，禁飲4h；急診手術(shù)飽食患兒術(shù)前插胃管；術(shù)前30min肌注阿托品0.01mg/kg、苯巴比妥鈉2mg/kg；患兒進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)進(jìn)行ECG、BP、HR、P、SpO2監(jiān)護(hù)，建立有效靜脈通道；依患兒的體重不同先計(jì)算準(zhǔn)備好需要用的麻醉藥物和其他相關(guān)藥品等。

（2）基礎(chǔ)麻醉：肌注氯胺酮（4～6）mg/kg進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉，給予3L/min的低流量吸氧，給藥后3～5min患兒開始入睡，眼裂張開，凝視及眼球固定，即可進(jìn)行硬膜外麻醉[2]。

（3）硬膜外阻滯：經(jīng)過監(jiān)護(hù)認(rèn)定患兒血壓、脈搏平穩(wěn)可以開始麻醉后，取左側(cè)臥位，沿L1-2緩慢穿刺進(jìn)針，在穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后頭側(cè)方向置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm，回抽無血液和腦脊液以排除導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔，注入1.2%利多卡因7～10mg/kg（先給試驗(yàn)量3～5mL，觀察5～10min，確無全脊髓麻醉征象及局麻藥不良反應(yīng)后根據(jù)麻醉阻滯平面與全身情況采取小劑量多次追加麻醉藥），麻醉藥注入15min后即可開始手術(shù)[2]。

（4）術(shù)中麻醉管理：麻醉者應(yīng)仔細(xì)聽診患兒呼吸音，用監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行ECG、BP、HR、P、SpO2監(jiān)護(hù)，當(dāng)患兒咽、舌根部積有分泌物時(shí)應(yīng)立即吸除，手術(shù)結(jié)束后患兒側(cè)頭平臥或側(cè)臥。

2結(jié)果

全部患兒使用氯胺酮后均有輕度的血壓升高、呼吸加快、心率增加，但血氧飽和度維持正常水平；術(shù)中鎮(zhèn)痛完善，肌松滿意，無呼吸抑制；術(shù)畢停止用藥后均在40min內(nèi)蘇醒；蘇醒期有52例患兒出現(xiàn)躁動(dòng)，39例出現(xiàn)惡心、嘔吐，余無其他不良反應(yīng)。

3討論

隨著小兒外科的不斷發(fā)展，小兒疝氣的手術(shù)治療方法已經(jīng)基本普及，縣級(jí)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均可開展此項(xiàng)手術(shù)。小兒麻醉也得到很大的進(jìn)步，但小兒麻醉尤其是嬰幼兒麻醉與成人相比還是存在著更大的危險(xiǎn)性，死亡率特別高[3]。如何選擇合理的麻醉方法，以保證手術(shù)順利完成以及減少和防范并發(fā)癥的發(fā)生是當(dāng)前小兒麻醉需要解決的問題[4]。

氯胺酮是臨床上常用的一種麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜、遺忘、鎮(zhèn)痛和麻醉的特性。氯胺酮基礎(chǔ)麻醉是小兒手術(shù)麻醉最常用的方法，已廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院。用氯胺酮麻醉的患者常呈意識(shí)和感覺分離的“分離麻醉狀態(tài)”，但氯胺酮的脂溶性高，易于重新分布，藥效持續(xù)時(shí)間短，需要反復(fù)追加給藥，導(dǎo)致氯胺酮用量很大，對(duì)呼吸、循環(huán)功能產(chǎn)生抑制，呼吸道分泌增加，引起精神運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)出現(xiàn)（如幻覺、頭痛、頭暈、嘔吐、煩躁不安，甚至噩夢等）和蘇醒時(shí)間延長。且麻醉又難以維持平穩(wěn)，這主要與氯胺酮促進(jìn)大腦海馬Ach釋放有關(guān)，并與氯胺酮的使用劑量成正比[5]。

小兒韌帶富有彈性，體表解剖標(biāo)志清晰，椎管內(nèi)穿刺時(shí)各層次感覺明顯，穿刺容易成功。而且由于小兒脊柱平直，硬膜外腔隙相對(duì)較小，神經(jīng)鞘膜薄，麻醉藥物易于擴(kuò)散。因此小兒硬膜外阻滯麻醉也比較廣泛應(yīng)用于小兒手術(shù)，但小兒對(duì)施行麻醉常帶有恐懼心理，術(shù)中不配合，如術(shù)中出現(xiàn)疼痛，常表現(xiàn)為肢體亂動(dòng)以至麻醉手術(shù)無法進(jìn)行；而且硬膜外麻醉不能阻斷迷走神經(jīng)支配的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，加之小兒的不合作性，稍有牽拉即可能出現(xiàn)體動(dòng)、哭鬧，故在手術(shù)中內(nèi)臟牽拉、體動(dòng)發(fā)生率很高，嚴(yán)重影響手術(shù)操作。因此，需要輔助用藥，以達(dá)到徹底消除患者緊張心理及內(nèi)臟牽拉反應(yīng)等[6]。

我們嘗試氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下再行硬膜外穿刺置管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)穿刺操作安全易行。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，氯胺酮小劑量基礎(chǔ)麻醉下行持續(xù)硬膜外麻醉效果明顯優(yōu)于單一氯胺酮和單一持續(xù)硬膜外麻醉，減少術(shù)后患兒的麻醉并發(fā)癥，使氯胺酮的術(shù)中用量降至最低，防止氯胺酮蓄積而造成的呼吸抑制、中毒等反應(yīng)，避免不合作患兒單一行持續(xù)硬膜外麻醉引起的操作困難。本組中患兒均在停止注藥后40min內(nèi)蘇醒，并發(fā)的蘇醒期燥動(dòng)的發(fā)生率也不高，僅占21.8%（52/238），惡心、嘔吐率占16.4%（39/238）。由于術(shù)前進(jìn)行了禁食和對(duì)飽食急診患兒插胃管，以及在術(shù)后對(duì)呼吸道、消化道進(jìn)行管理和監(jiān)護(hù)，患兒無一例發(fā)生誤吸等并發(fā)癥。通過臨床觀察，氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下行持續(xù)硬膜外麻醉不延長麻醉蘇醒時(shí)間，還可消除氯胺酮蘇醒期躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、嘔吐等不良反應(yīng)，麻醉恢復(fù)平穩(wěn)，是一種經(jīng)濟(jì)、安全適用于基層醫(yī)院的好方法。

基于小兒呼吸、循環(huán)、消化、免疫等諸系統(tǒng)的不完善性的生理特點(diǎn)，我們體會(huì)在麻醉中無論采用何種麻醉方法均應(yīng)注意保持呼吸道暢通，加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)測，麻醉過程中密切監(jiān)護(hù)心率、血壓、血氧，并采取相應(yīng)措施維持其穩(wěn)定，以降低麻醉意外的發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王剛. 小兒氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下持續(xù)硬膜外麻醉的效果觀察[J]. 醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊，2006，3（3）：78.

[2] 吳在德，吳肇漢. 外科學(xué)[M]. 第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：105-108.

[3] 安剛. 嬰幼兒麻醉學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：629.

[4] 梁富華，鄒明智. 基礎(chǔ)加骶管麻醉在小兒腹部手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，5（3）：147-148.

[5] 劉俊杰，趙俊. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：843.

[6] 鐘海燕，龔玉華，丁翠霞，等. 小兒臍下手術(shù)應(yīng)用氯胺酮基礎(chǔ)麻醉復(fù)合連續(xù)硬膜外阻滯的安全性評(píng)估[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2006，38（12）：1201-1202.

（收稿日期：2008-12-05）