張春林

[摘要] 目的 探討過(guò)敏性哮喘兒童特異性免疫治療（SIT）的效果及其在防治支氣管哮喘中的意義。方法 采用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和體外過(guò)敏原診斷技術(shù)進(jìn)行過(guò)敏原測(cè)定。采用開(kāi)放式對(duì)照方法，治療組對(duì)21例穩(wěn)定期輕中度哮喘兒童進(jìn)行脫敏治療，對(duì)照組對(duì)19例進(jìn)行單純藥物治療，評(píng)估兩組療效及其對(duì)肺功能的影響。結(jié)果 兩組在療程結(jié)束的32周后評(píng)價(jià)，21例治療組患者的肺功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），哮喘發(fā)作次數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論 對(duì)兒童過(guò)敏性哮喘患者有明確變應(yīng)原者，應(yīng)優(yōu)先考慮特異性免疫治療。

[關(guān)鍵詞] 過(guò)敏性哮喘；特異性免疫治療；塵螨過(guò)敏

[中圖分類(lèi)號(hào)] R562.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701（2009）12-89-02

過(guò)敏性哮喘是最常見(jiàn)的兒童變態(tài)反應(yīng)性疾病之一，其發(fā)病率的迅速上升已引起世界衛(wèi)生組織（WHO）的廣泛關(guān)注。特異性免疫治療（STT）是在確定患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的過(guò)敏原后，用相應(yīng)的抗原從低濃度小劑量開(kāi)始逐漸遞增，使患者逐漸改變其過(guò)敏體質(zhì)，增強(qiáng)對(duì)抗原的耐受力，使再次接觸此類(lèi)過(guò)敏原時(shí)不再產(chǎn)生過(guò)敏現(xiàn)象或得以減輕。特異性免疫治療是唯一可以改變變態(tài)反應(yīng)性進(jìn)程，并得到世界衛(wèi)生組織正式肯定的一種有效治療方法[1]。過(guò)敏性哮喘是一種與特應(yīng)性有關(guān)的疾病，以塵螨過(guò)敏性哮喘為最常見(jiàn)[2，3]。我們采用德國(guó)默克集團(tuán)提供的阿羅格變應(yīng)原長(zhǎng)效提取物，對(duì)21例穩(wěn)定期輕中度哮喘兒童進(jìn)行脫敏治療，并與同期接受常規(guī)藥物治療的19例患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1病例資料

選擇我中心哮喘門(mén)診40例患兒，其中男24例，女16例；年齡4.5~14歲，平均年齡（8.29±2.07）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，為穩(wěn)定期輕中度患者；②年齡≥4.5歲；③粉塵螨、屋塵螨變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性，皮膚反應(yīng)陽(yáng)性程度為（++）~（++++）；④血清屋塵螨、粉塵螨特異性IgE 3~6級(jí)；⑤入選前從未進(jìn)行過(guò)SIT治療，無(wú)任何心、腎等慢性??；⑥隨機(jī)分成兩組，兩組患者的性別、年齡、病程、病情程度及肺功能檢查的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療組21例進(jìn)行脫敏治療，對(duì)照組19例為單純常規(guī)藥物吸入（沙美特羅替卡松粉吸入劑或布地奈德粉吸入劑）。

1.2皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)

采用阿羅格變應(yīng)原點(diǎn)刺液10種：屋塵螨、粉塵螨、貓上皮、狗上皮、霉菌、樹(shù)Ⅰ（早春）、樹(shù)Ⅱ（晚春）、雜草、艾蒿、豚草，0.1%鹽酸組胺和生理鹽水分別作為陽(yáng)性對(duì)照和陰性對(duì)照。

1.3血清特異性IgE測(cè)定

采用德國(guó)敏篩過(guò)敏原定量測(cè)量?jī)x。

1.4肺功能測(cè)定

應(yīng)用德國(guó)耶格公司Masterscope肺功能儀，由肺功能技師專(zhuān)人操作。指標(biāo)：第1秒時(shí)間肺活量（FEV1），最大呼氣流速（PEF）平均呼吸中段流速（V25%～75%）。受檢患者檢測(cè)前24h都未使用過(guò)支氣管擴(kuò)張劑。

1.5治療組免疫治療方案

予上臂外側(cè)皮下深部注射塵螨變應(yīng)原疫苗（德國(guó)默克公司生產(chǎn)，阿羅格混合螨NHD，屋塵螨：粉塵螨=50%：50%）。脫敏治療分兩個(gè)階段進(jìn)行。①初始治療，采取遞增濃度和遞增劑量的方法，每隔7~14天皮下注射一次，0級(jí)（5TU/mL），注射5次，劑量依次為0.05、0.1、0.2、0.4、0.8mL；1級(jí)液（1級(jí)濃度：50TU /mL），注射4次，依次為0.1、0.2、0.4、0.8mL；2級(jí)液（2級(jí)濃度：500TU /mL），注射次數(shù)和注射劑量同1級(jí)液；3級(jí)液（3級(jí)濃度：5000TU /mL），注射8次，10歲以下患兒依次為0.1、0.2、0.4、0.5、0.6、0.7、0.8、0.8，10歲以上患兒依次為0.1、0.2、0.4、0.6、0.8、1.0、1.0 mL。②維持治療：10歲以下患兒用3號(hào)液0.8mL，10歲以上患兒用3號(hào)液1.0mL，每4~6周維持注射一次。換新包裝時(shí)按使用說(shuō)明進(jìn)行注射。總療程不短于2年。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2結(jié)果

脫敏治療結(jié)束32周后，觀察兩組肺功能指標(biāo)及發(fā)作次數(shù)的差異。見(jiàn)表1。

3討論

自1911年Noon和Freeman首次用SIT治療花粉熱獲得成功以來(lái)，經(jīng)歷了近1個(gè)世紀(jì)的基礎(chǔ)和臨床研究，證實(shí)了SIT確實(shí)是治療變應(yīng)性鼻炎和哮喘的一種有效治療手段[4]。目前世界衛(wèi)生組織已正式肯定該方法的使用，并推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化疫苗。阿羅格脫敏疫苗是德國(guó)默克公司生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化脫敏疫苗，由于其含有全部的相關(guān)致敏蛋白，含量穩(wěn)定，總生物效價(jià)一致，在德國(guó)及歐洲等國(guó)家已成功應(yīng)用多年。許多國(guó)外研究已經(jīng)證明3年SIT停止后，不僅可以預(yù)防新的過(guò)敏產(chǎn)生，而且其臨床療效可維持12年，甚至更長(zhǎng)[5]。阿羅格在國(guó)內(nèi)也有很多文獻(xiàn)報(bào)道[6，7]，但是缺乏停止脫敏治療的前瞻性觀察以及與藥物對(duì)照組的觀察。本研究顯示在脫敏治療結(jié)束32周后，治療組的肺功能仍有明顯改善，顯示良好結(jié)果。

近年來(lái)，隨著吸入激素的使用，使哮喘患者發(fā)作情況得到了較好的控制，但是它對(duì)變應(yīng)性哮喘的長(zhǎng)期療效，尤其是氣道高反應(yīng)狀態(tài)能控制多久？停藥后會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)？多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)發(fā)？均是哮喘目前正在需要攻克的難題。從理論上講，單純吸入藥物一般只是針對(duì)氣道慢性變態(tài)反應(yīng)炎癥，只作用于氣道病變部位，并未改變過(guò)敏本身，故停藥后極易復(fù)發(fā)。而特異性脫敏治療則專(zhuān)門(mén)針對(duì)IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，通過(guò)逐漸增加劑量，反復(fù)給患者注射特異性變應(yīng)原，使患者對(duì)該變應(yīng)原的耐受能力提高，從而達(dá)到再次暴露于致敏變應(yīng)原后不發(fā)病，或雖發(fā)病，但癥狀大大減輕。本方法可以改變患者特異性體質(zhì)，從理論上講，是相對(duì)“除根”的辦法。因兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，可塑性強(qiáng)，因此更適合脫敏治療。

在臨床實(shí)際操作過(guò)程中，應(yīng)仔細(xì)記錄每次注射后反應(yīng)，并在每次注射前要仔細(xì)了解目前患兒癥狀，詳細(xì)查體，做好峰流速監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格掌握脫敏治療的適應(yīng)證。在本組21例患兒中，無(wú)一例嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，僅有1例出現(xiàn)輕微全身反應(yīng)，表現(xiàn)為并發(fā)鼻炎、結(jié)膜炎癥狀，給予抗過(guò)敏對(duì)癥治療后，癥狀很快緩解；另外，根據(jù)患兒個(gè)體差異，可適當(dāng)放寬脫敏治療年齡。本組有2例患兒年齡分別為4.5歲和4.8歲，這兩個(gè)患者均體質(zhì)強(qiáng)壯，超過(guò)5歲患兒的平均身高體重，故也在征求家長(zhǎng)意見(jiàn)后，進(jìn)行皮下脫敏治療，并取得良好的治療效果。所以，筆者認(rèn)為可根據(jù)患兒具體情況，具體分析對(duì)待脫敏治療年齡，不必拘泥于5歲以上，如果患兒異常瘦小、體質(zhì)虛弱，即使符合脫敏治療規(guī)定的年齡標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)慎重對(duì)待，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

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（收稿日期：2008-12-09）