夏麗濱　余桂英

[摘要] 目的 探討妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)時(shí)肌瘤的處理方法。方法 回顧性分析106例妊娠合并子宮肌瘤的患者資料，總結(jié)最合理的治療方式。結(jié)果 106例中行剖宮產(chǎn)者91例，占85.8％，陰道分娩者15例，占14.2％。子宮肌瘤使剖宮產(chǎn)率提高。剖宮產(chǎn)術(shù)中行肌瘤剔除，未明顯增加手術(shù)出血量。結(jié)論 妊娠合并子宮肌瘤應(yīng)在行剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)盡量同時(shí)剔除肌瘤，以免患者受二次手術(shù)的痛苦。

[關(guān)鍵詞] 妊娠；子宮肌瘤；剖宮產(chǎn)；切除

[中圖分類(lèi)號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701（2009）12-74-02

Investigating the Effect and Feasibility of Ectomying Uterine Fibroids for Parturients

XIA LibinYU Guiying

Department of Obstetrics，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming 650101

[Abstract] Objective The discussion pregnancy merge fibroid when splits the palace produces the myoma processing question. Methods Review analysis 106 example pregnancy merge fibroid patient material. Results In 106 examples the line splits the palace producing 91 examples，accounts for 85.8%，the vagina childbirth 15 examples，accounts for 14.2%.The fibroid causes to split the palace production rate enhancement. Splits the palace to produce in the technique the good myoma to reject，not obvious increase surgery hemorrhage quantity. Conclusion The pregnancy merge fibroid should be an expert to good expert splits the palace produces when should as far as possible simultaneously reject the myoma，in order to avoid the patient receives two time surgery the pain.

[Key Words] Effect and feasibility；Ectomying uterine fibroids；Parturients.

子宮肌瘤是育齡婦女最常見(jiàn)的一種良性腫瘤，妊娠合并子宮肌瘤發(fā)病率在0.3％～7.2％[1]，因妊娠合并子宮肌瘤可在妊娠、分娩及產(chǎn)褥期發(fā)生各種與腫瘤有關(guān)的并發(fā)癥，對(duì)妊娠與分娩均有一定的影響。近年來(lái)由于晚婚、高齡分娩的增多，B超技術(shù)的提高及剖宮產(chǎn)率的上升，術(shù)中遇到并發(fā)子宮肌瘤也增多。在剖宮產(chǎn)時(shí)，是否同時(shí)行子宮肌瘤剔除手術(shù)，爭(zhēng)議較多，本文對(duì)我院近4年來(lái)妊娠合并子宮肌瘤的病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

2003年l2月～2007年l2月我院妊娠合并子宮肌瘤住院患者106例，年齡最小22歲，最大42歲，平均（28±3.6）歲。初產(chǎn)婦61例，占57.5％，經(jīng)產(chǎn)婦45例，占42.5％。孕齡<28周4例，占3.8％；≥28周102例，占96.2％。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0軟件，兩組間術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間為計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1肌瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)間

其中孕早期11例，孕中期13例，孕晚期82例。

2.2剖宮產(chǎn)情況

剖宮產(chǎn)91例，順產(chǎn)15例，剖宮產(chǎn)率為85.5％，母嬰情況良好。剖宮指征：子宮肌瘤19例，產(chǎn)程異常53例，胎兒窘迫6例，胎位異常6例，前置胎盤(pán)3例，珍貴胎兒2例，社會(huì)因素2例。

2.3肌瘤分布特點(diǎn)

漿膜下肌瘤55例（51.9％），肌壁間肌瘤11例（10.4％），粘膜下肌瘤6例（5.7％），多發(fā)性肌瘤34例（占31.7％）。

2.4妊娠并發(fā)癥

發(fā)生各型并發(fā)癥共34例，其中先兆流產(chǎn)8例，早產(chǎn)4例，前置胎盤(pán)8例，胎位異常4例，胎膜早破2例，產(chǎn)后出血2例，紅色樣變6例。

2.5手術(shù)時(shí)間和手術(shù)失血量

單純剖宮產(chǎn)與剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)過(guò)程中的出血量的比較見(jiàn)表1。

3討論

3.1妊娠合并子宮肌瘤的機(jī)制

妊娠合并子宮肌瘤于妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期并發(fā)癥增加，剖宮產(chǎn)率相應(yīng)增加，其發(fā)生機(jī)制如下：（1）較大肌壁間腫瘤使宮腔變形或機(jī)械性障礙，易致早產(chǎn)。（2）由于肌瘤機(jī)械性阻塞，特別是下段肌瘤向?qū)m腔突出者，妨礙胎兒在宮內(nèi)活動(dòng)，使胎位異常率增高，此外，可因肌瘤壓迫導(dǎo)致胎兒變形和宮內(nèi)發(fā)育受限。（3）肌瘤可使內(nèi)膜相應(yīng)部位蛻膜組織發(fā)育受到影響，從而影響孕卵著床和胎盤(pán)發(fā)育，易致前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)粘連甚至植入。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，前置胎盤(pán)的發(fā)生率為0.24％～1.57％，而本資料中也有3例發(fā)生前置胎盤(pán)。（4）肌瘤妨礙胎兒先露部正常銜接（前羊水囊受壓不均勻）或影響胎膜發(fā)育，可致胎膜早破。（5）肌瘤影響子宮收縮而致產(chǎn)后出血發(fā)生率增高，特別是當(dāng)胎盤(pán)附著部位達(dá)到或超過(guò)子宮肌瘤附著處時(shí)。（6）因高水平雌激素影響肌瘤在妊娠期增大較快而血供不足，肌瘤易出現(xiàn)壞死，紅色和角化退行性變，其中紅色變性較為多見(jiàn)。我們的資料中也有8例發(fā)生了“先兆流產(chǎn)”，6例于孕期發(fā)生了子宮肌瘤紅色變性，均經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。（7）子宮復(fù)舊不良，惡露排出不暢或粘膜下肌瘤脫出等均易誘發(fā)產(chǎn)褥感染。

3.2子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響

子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響可因肌瘤的大小和生長(zhǎng)部位不同而異。粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產(chǎn)、宮頸肌瘤及宮角肌瘤影響精子通過(guò)或受精卵通過(guò)，引起不孕，較大或多發(fā)性粘膜下或肌壁間肌瘤常使子宮肌瘤發(fā)育不良或?qū)m腔被擠壓變形，孕產(chǎn)物隨孕期增長(zhǎng)致宮腔壓力大，會(huì)促發(fā)子宮收縮導(dǎo)致早產(chǎn)，可能影響胎兒宮內(nèi)活動(dòng)，導(dǎo)致胎位異常，如橫位、臀位等。肌瘤如果位于宮頸部或?qū)m體下段或嵌頓于盆腔的較大肌壁間肌瘤使宮腔變形易致流產(chǎn)、早產(chǎn)，使胎兒在宮內(nèi)活動(dòng)受限可引起胎位異常、胎兒變形及胎兒生長(zhǎng)受限。子宮肌瘤可使相鄰部位蛻膜發(fā)育不良，影響孕卵著床而出現(xiàn)前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝或胎盤(pán)粘連。肌瘤嵌頓盆腔阻塞產(chǎn)道或因妨礙子宮收縮而致產(chǎn)道性或產(chǎn)力性難產(chǎn)，且使產(chǎn)后出血量明顯增多。肌瘤使產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良，惡露排出不暢或粘膜下肌瘤膨出均易誘發(fā)產(chǎn)褥感染。

3.3妊娠對(duì)子宮肌瘤的影響

在妊娠期，肌瘤生長(zhǎng)較快，質(zhì)地變軟，有時(shí)因明顯軟化致子宮肌瘤與周?chē)拥慕缦薏磺?，難以辨識(shí)，容易導(dǎo)致B超下所見(jiàn)子宮包塊無(wú)完整包膜而漏診。因此，B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮壁上有相連的特殊光點(diǎn)結(jié)構(gòu)之團(tuán)塊，都應(yīng)考慮妊娠合并子宮肌瘤的診斷。隨著妊娠期子宮增大，肌瘤的位置亦發(fā)生相應(yīng)變化。妊娠期，由于激素水平增高，機(jī)械性壓迫及增大的肌瘤內(nèi)血液循環(huán)不良，可引起肌瘤玻璃樣變，粘液變性，脂肪變性，退行性變及紅色變性。帶蒂的漿膜下肌瘤易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。

3.4妊娠合并子宮肌瘤的分娩方式

妊娠合并子宮肌瘤的患者如估計(jì)能自然分娩，仍應(yīng)陰道分娩。但因肌瘤機(jī)械性阻礙，又影響子宮收縮，易引起產(chǎn)程延長(zhǎng)、阻礙產(chǎn)道導(dǎo)致難產(chǎn)和圍生期合并癥，故宜適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，而不應(yīng)顧及手術(shù)難度及出血量多勉強(qiáng)陰道分娩。特別是肌瘤較大或阻塞產(chǎn)道時(shí)選擇剖宮產(chǎn)同時(shí)肌瘤剔除術(shù)是十分必要的。

3.5剖宮產(chǎn)同時(shí)肌瘤剔除術(shù)的可行性探討

妊娠合并子宮肌瘤在妊娠期及產(chǎn)褥期易發(fā)生變性或原有變性加劇，肌瘤可能影響分娩及產(chǎn)褥期子宮復(fù)舊，肌瘤于生育年齡不可能自行消退，而會(huì)逐漸長(zhǎng)大，所以在術(shù)時(shí)同時(shí)剔除肌瘤既可減少分娩及產(chǎn)褥期并發(fā)癥，安全娩出胎兒，又大大減少因肌瘤而再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。妊娠合并子宮肌瘤，傳統(tǒng)的處理不主張剖宮產(chǎn)時(shí)子宮肌瘤剔除術(shù)，主要考慮妊娠子宮血供豐富、充血明顯而導(dǎo)致止血困難及產(chǎn)褥感染發(fā)生等。本組資料中剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)平均出血量為（230±50）mL，單純剖宮產(chǎn)平均出血量為（205±55）mL，兩種方式比較無(wú)明顯差異。提示在剖宮產(chǎn)術(shù)中可依據(jù)具體情況如子宮肌瘤的大小、部位、產(chǎn)婦情況和技術(shù)條件而定，合理正確地在剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)中注意止血、促宮縮及術(shù)后的預(yù)防感染處理，并不增加手術(shù)中出血及產(chǎn)褥感染的發(fā)生[2]。合二為一的手術(shù)既保留了子宮，也可免除患者2次手術(shù)之痛苦。

綜上所述，妊娠合并子宮肌瘤，定期產(chǎn)前檢查，并根據(jù)不同孕期，肌瘤的大小、部位，伴隨的不同癥狀等，選擇合適的治療方法，就能最大程度地減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2008-12-29）