張紅心　米建秋

[摘要] 目的 分析慢性硬膜下血腫顱骨鉆孔引流術術后的并發(fā)癥及其原因和防治措施。方法 對我院8年來行慢性硬膜下血腫顱骨鉆孔引流術127例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 全組治愈127例，死亡O例，出現(xiàn)并發(fā)癥10例，其中張力性氣顱3例，癲癇發(fā)作3例，顱內血腫2例，腦脊液漏2例。結論 慢性硬膜下血腫行顱骨鉆孔引流術方法簡單，療效顯著，治愈率高，術后并發(fā)癥是可以預防和處理的。

[關鍵詞] 慢性硬膜下血腫；鉆孔引流術；并發(fā)癥

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）12-46-02

Clinical Analysis of Complications of 127 Cases with Chronic Subdural Hematoma by Trepanation and Drainage Fluid

ZHANG HongxinMI Jianqiu

Department of Neurosurgery，Tongnan County People's Hospital，Chongqing 402660

[Abstract] Objecfive To analysis the cause and treatment of the complications with chronic subdural hematoma（CSDH） by trepanation and drainage. Methods 127 cases with CSDH from Jan，2001 to Dec 2008 were retrospectively reviewed，and 10 cases with complications were analyzed and discussed. Results 127 cases with CSDH were recovered. The complicaticns in 10 cases mainly include intracranial tension pneumatosis（3 cases），epileptic attack（3 cases），intracranial hematoma（2 cases），and leakage of cerebrospinal（2 cases）. Conclusion The merits such as minimal operative trauma，short operative time，simple and easy operative technique，and good recovery of neurological function. There was little post-operative complications but maybe preventation and cure.

[Key Words] Chronic subdural hematoma；Txepanation and dramage；Complication

顱骨鉆孔引流術是目前治療慢性硬膜下血腫的最佳方法。2001年1月～2008年12月我院對慢性硬膜下血腫127例行顱骨鉆孔引流術，方法簡單、創(chuàng)傷小、療效顯著，治療率高，但仍有部分并發(fā)癥影響治療效果，發(fā)生各種并發(fā)癥共10例?，F(xiàn)結合本組資料并參照有關資料，現(xiàn)對慢性硬膜下血腫的治療及并發(fā)癥的防治分析如下。

1材料與方法

1.1一般材料

本組病例共127例，其中男性92例，女性35例；年齡45～80歲，其中60歲以上108例，占85%；有明確外傷史98例；病程1～4個月。

1.2臨床表現(xiàn)

頭痛、頭暈83例，肢體偏癱68例，智力下降或精神障礙，行為異常32例，昏迷伴單側瞳孔散大8例。

1.3輔助檢查

本組病例術前均行頭顱CT或MRI檢查證實幕上的血腫，單側血腫112例，雙側15例；血腫量為50～150mL，平均為80mL；血腫多廣泛分布在額頂枕部硬膜下，額頂部血腫較厚，單側血腫均易存在中線結構移位，腦組織和側腦室不同程度受壓。

1.4手術方法

本組病例均在入院后行CSDH鉆孔引流術。麻醉方式：其中全麻3例（因患者精神障礙較重，考慮術中配合差的患者），其余124例均采用局麻或基礎麻醉+局麻下手術。根據(jù)CT顯示的血腫所在部位先在低位處作3～4cm頭皮直切口，切開皮膚、皮下帽狀腱膜及骨膜，用乳突牽開器撐開頭皮，行顱骨鉆孔一個，電凝并“十字”切開硬腦膜及血腫包膜，即可見醬油樣液體或混有血凝塊液體流出；再于高位處鉆孔一個，同樣的方法切開硬腦膜，于兩孔處反復注入生理鹽水沖洗置換，至沖洗液清亮和無血凝塊流出，然后先于低位引流孔放置引流管并縫合頭皮，在從引流管處注入生理鹽水，從高位孔處排氣至血腫腔內充滿生理鹽水氣體完全排出，縫合高位孔頭皮。引流管接閉式引流持續(xù)負壓引流約3～5d，根據(jù)引流量以及頭顱CT復檢情況拔管。

2結果

全組患者均采用顱骨鉆孔引流術，治愈127例，死亡0例。術后發(fā)生并發(fā)癥10例，其中繼發(fā)張力性氣顱3例，顱內血腫2例，癲癇發(fā)體3例，腦脊漏2例。

3討論

3.1張力性氣顱

顱內積氣是臨床最常見的并發(fā)癥，CSDH行BHID術后部分顱內有少量積氣（少量的無張力性散在積氣），無需特殊處理，待其自行吸收[1]，一般1～2個月內均能吸收。如果氣體較多，引起顱內壓增高和腦受壓，則為張力性氣顱。

分析引起張力性氣顱的主要原因：（1）硬腦膜及血腫包膜被切開，血性液體噴涌流出的同時空氣隨之進入充填血腫腔；術中用生理鹽水沖洗血腫腔時，不慎將氣體注入血腫腔，術畢縫合切口時未能將空氣排出；有些因鉆孔部位較低，難以將空氣排出。（2）引流管與硬腦膜或頭皮之間形成單向活瓣作用；由于血腫引流后腦組織未能及時復張，引起顱內壓下降，血腫腔有時產生負壓，使氣體從外界通過活瓣進入并積聚于顱內。老年人因有腦萎縮，腦膨起往往不夠滿意，易使空氣吸入。（3）手術時損傷血腫內層包膜，使空氣逸入硬腦膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔。（4）切口縫合不嚴密引流液從引流管旁漏出，空氣依“倒汽水瓶原理”進入顱內。

預防措施：在操作上應注意以下幾點：（1）最好采用鉆雙孔手術的方法，低位孔引流液體，高位孔于血腫腔最高位處，以利空氣排出。（2）硬腦膜切口大小應與引流管相當，防止空氣從引流管旁進入顱內。（3）沖洗血腫腔時勿將空氣注入，每次沖洗后要用血管鉗夾住引流管，防止空氣倒流。（4）手術結束時，先于低位引流孔放置引流管，并縫合頭皮，再調整頭部位置，使高位孔在頭部最高平面，再從低位孔引流管處注入生理鹽水，至血腫腔內充滿生理鹽水，待氣體完全排出后再縫合高位孔處頭皮。（5）術后常規(guī)持續(xù)閉式負壓引流，保持頭低位30°，并囑患者盡量向患側臥位，使血腫腔盡早閉合，術后不用脫水劑，采用促進腦膨脹措施。一旦發(fā)生張力性氣顱，應立即調整引流管排出氣體或于血腫腔積聚氣體最高點處（多在額部）鉆顱排出氣體，緩解顱內高壓。本組發(fā)生3例張力性氣顱，2例是切口縫合不嚴，另1例是引流管脫落引起。

3.2繼發(fā)性顱內血腫

可分為硬膜外血腫（EDH），硬膜下血腫（SDH）或腦內血腫。

引起硬膜外血腫的原因：（1）血腫清除后顱內壓驟降，硬腦膜塌陷，使硬腦膜與顱骨之間小血管撕裂而引起；（2）顱骨鉆孔時力量過大，或術中操作不慎引起硬腦膜與顱骨產生剝離；（3）術區(qū)周圍腦組織由于血腫快速清除后快速復位致腦血流突然增高，血管局部自身調節(jié)功能失調從而破裂出血；（4）硬腦膜懸吊不嚴密，骨孔邊緣的滲血處理不徹底；（5）手術切口止血不徹底，經(jīng)顱骨鉆孔處滲入，骨孔未用明膠海綿填塞。

引起硬膜下血腫（SDH）或腦內血腫原因：（1）沖洗管或引流管質硬，血腫腔插管操作粗暴，導管刺破血腫內壁和皮層血管，導致同側硬膜下或腦內血腫；（2）術后血腫腔內殘存纖溶物質和纖維蛋白降解產物過多，引起血腫外壁包膜上的血管緩慢滲血；（3）血腫過大，血腫排放過快，顱內壓驟降，導致中線結構劇烈擺動，牽拉對側矯靜脈撕裂或斷裂，產生對側硬膜下血腫。

預防措施：（1）定位準確，避免鉆在血腫邊緣，以致誤傷腦組織；（2）鉆孔時動作應輕柔，避開硬腦膜血管；（3）硬腦膜“十”字切開后，用電凝盡可能將硬腦膜邊緣燒貼于骨孔邊緣，骨孔及硬腦膜妥善止血，必要時懸吊硬腦膜。（4）手術時緩慢減壓，控制血腫排出速度，使顱內壓緩慢下降；（5）沖洗血腫腔時低壓緩慢進行；（6）留置的引流管宜細軟，以8～12號硅膠管為宜。置管時輕柔，管內注入生理鹽水，以驗證引流管是否在血管腔，如遇阻力，應警惕誤入腦組織內；（7）術后保持患者安靜，應盡量避免引流管的移動。引流管內出現(xiàn)新鮮血液或破碎腦組織，患者癥狀不改善或改善后惡化，應立即復雜頭顱CT。

3.3癲癇發(fā)作

本組共發(fā)生3例。其發(fā)生原因：（1）顱內血腫或水腫；（2）引流管過硬，異物刺激或硬腦膜下積液或局部積液，血腫包膜刺激皮層；（3）粘連性蛛網(wǎng)膜炎；（4）低鈉血癥，輸入大量青霉素等原因[2]；顱內血腫和引流管刺激皮層運動中樞是引起術后癲癇發(fā)作的兩大原因[3]。本組術后癲癇發(fā)生，復查頭顱CT 1例患者發(fā)現(xiàn)引流管直入腦組織內引起腦內血腫，另2例可能與引流管置于顳部或硬膜下積液有關，拔管后再未出現(xiàn)癲癇，隨訪1年再未出現(xiàn)發(fā)作。

我們認為術后繼發(fā)性癲癇的防治方法：（1）定位力求準確，鉆孔點避免靠近血腫腔邊緣；（2）引流管勿過粗、過硬，及插入過深；（3）放置引流管位置應盡量避免位于運動區(qū)[4]；（4）手術減壓要緩慢。

3.4腦脊液漏

本組發(fā)生2例。表現(xiàn)為術后引流量增多，且引流液越來越清亮，性質如腦積液，每天引流量超過200mL，多合并腦積液漏[5]。其原因：置引流管時損傷或沖洗時水壓過高，損傷蛛網(wǎng)膜，使蛛網(wǎng)膜下腔與腦積液相通引起。預防措施：術中放置引流管輕柔，且不易過深。沖洗時低壓緩慢，慎防暴力沖洗。處理：如果手術后引流量每天超過200mL，應考慮腦脊液漏，將引流管抬高10~20cm，以免引流液過多，造成顱內低壓，讓引流液逐日減少，變淡，5~7d后可拔出引流管，以免置管太久，造成顱內感染。本組并發(fā)腦脊液漏2例，均經(jīng)上述處理后無不良后果。

3.5其他并發(fā)癥

CSDH的主要發(fā)生人群為高齡患者，其人體機能已逐漸減退，且抵抗力、耐受力逐漸下降，并存在一些心肺肝腎等重要器官疾病，因此，在防治慢性硬膜下血腫手術并發(fā)癥的同時，緊密觀察其他中系統(tǒng)有無合并癥，并及早預防和治療。

[參考文獻]

[1] 王忠誠. 神經(jīng)外科學[M]. 武漢：湖北科技出版社，2005：442-444.

[2] 丁育基. 顱腦重癥與手術并發(fā)癥[M]. 北京：科技出版社，2001：334- 335.

[3] 陳相兵，黃建躍. 慢性硬膜下血腫引流術后并發(fā)癥及防治[J]. 中國醫(yī)師進修雜志，2007，30（4）：60.

[4] 鐘海. 112例慢性硬膜下血腫引流術后并發(fā)癥分析[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13（8）：449-450.

[5] 周躍，顏艾. 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術下并發(fā)癥防治體會[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，1998，5 （14）：315-316.

（收稿日期：2009-02-24）