王鵬高　羅淑穎　牛松濤　張衛(wèi)東

[摘要] 目的 探討不同停搏液對(duì)未成熟心肌的保護(hù)作用，尋找最適用于嬰幼兒的心肌保護(hù)措施。方法 60名先天性心臟病患兒，隨機(jī)分成HTK、STH和冷血停搏液灌注組，經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注后測(cè)定血漿中ET-1、CK、CK-MB、cTnT的含量。結(jié)果 停搏前ET-1、CK、CK-MB、cTnT的含量組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；再灌注后患者在不同時(shí)間點(diǎn)含量不同，A組低于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不同停搏液其血漿中的含量比較，A組低于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不同停搏液和測(cè)量時(shí)間均無交互作用（P＞0.05）。結(jié)論 HTK停搏液對(duì)未成熟心肌的保護(hù)效果優(yōu)于其他兩組。

[關(guān)鍵詞] HTK停搏液；STH冷晶體停搏液；冷血停搏液；未成熟心?。恍募”Ｗo(hù)

[中圖分類號(hào)] R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）12-20-03

The Protective Effect of Different Cardioplegia on Immature Myocardium in Cardiopulmonary Bypass

WANG Penggao1LUO Shuying1NIU Songtao2ZHANG Weidong3

1.Department of Epidemiology，College of Public Health，Zhengzhou University，Zhengzhou 450001；2.The Central Hospital of Luohe，Henan 462000；3.Teaching and Research Section Epidemic of Disease and Health Statistics， College of Public Health，Zhengzhou University，Zhengzhou 450001

[Abstract] Objective To focus primarily on comparing the myocardial protective effect of Histidine-Tryptophan-Ketoglutarate（HTK）cardioplegia with cold crystalloid cardioplegia and cold blood cardioplegia in infant open heart surgery，to explore the most suitable myocardial protective measures for infants and young children. Methods 60 infants with congenital heart disease were randomized into three groups. After cardiopulmonary bypass was instituted，and then the ascending aorta was clamped. Serum levels of endothelin-1（ET-l）， creatine kinase（CK），creatine kinase MB（CK-MB），and cardiac troponin T（cTnT） were measured. The data was analyzed by SAS9.13 statistical software. Results Before ischemia， cardiac function and leakage of myocardial enzyme were comparable in three groups with no significant difference（P＞0.05）. After ischemia auto- beating ratio in group A were significantly lower than those in group B and C. ET-1，CK，CK-MB and cTnT leakage in group A were significantly lower than those in group B and C（P＜0.05）. Conclusion In the period of aortic cross-clamping， after perfusion HTK cardioplegia one-time，the effect of cardiac arrest gratification than the other two groups，and HTK cardioplegia can alleviate the ischemia-reperfusion injury to immature myocardium.

[Key Words] HTK cardioplegia； STH cardioplegia； Cold blood cardioplegia； Immature myocardium； Myocardial preservation

先天性心臟?。–ongenital heart disease，CHD），是小兒時(shí)期最常見的心臟疾病，發(fā)病率約占出生嬰兒的0.7%～0.8%[1]，近年來，小兒心臟外科先天性心臟病的糾治向復(fù)雜、危重和幼齡化方向發(fā)展。本研究旨在將HTK停搏液應(yīng)用于嬰幼兒復(fù)雜先心病心內(nèi)直視手術(shù)中，并與目前臨床常用的STH冷晶體停搏液和冷血停搏液進(jìn)行比較，探討未成熟心肌保護(hù)的最佳方法，為完善嬰幼兒圍手術(shù)期的心肌保護(hù)提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)，以提高手術(shù)的成功率。

1研究對(duì)象

以2006年1～12月期間本院收治的先天性心臟病患兒作為研究對(duì)象，從中隨機(jī)抽取60名手術(shù)患兒。其中男性29例，女性31例；年齡7～38月，平均（18.5±9.0）月；體重7.5～14.0kg，平均（9.5±1.0）kg。本次研究均在取得患者知情同意后進(jìn)行。

2方法

2.1實(shí)驗(yàn)分組

依據(jù)完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的原則，將60例患兒分成HTK停搏液灌注組（A組）、STH停搏液灌注組（B組）和冷血停搏液灌注組（C組），每組20例。

2.2灌注方法

按照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)分別灌注心肌保護(hù)液。

A組：經(jīng)主動(dòng)脈根部靠重力作用一次性低壓灌注HTK液（8～10℃），40mL/（kg·次），持續(xù)6～8min。

B組：先轉(zhuǎn)流降溫，STH液降溫至4℃，經(jīng)主動(dòng)脈根部加壓灌注，首次劑量為15mL/kg，然后每20分鐘灌注8mL/kg。

C組：先轉(zhuǎn)流降溫，冷血停搏液為從氧合器引出氧合動(dòng)脈血，按1∶4比例與Fremes液混合，冷血停搏液降溫至12～14℃，首劑15mL/kg誘導(dǎo)停搏，每隔20分鐘灌注8mL/kg。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法及指標(biāo)

研究對(duì)象分別于麻醉誘導(dǎo)前后、主動(dòng)脈阻斷開放后12h，24h，48h和7d，采集患者中心靜脈血6mL，應(yīng)用血漿內(nèi)皮素-1（ET-l）、血漿肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血漿心肌肌鈣蛋白（cTnT）試劑盒分別在7060全自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行檢測(cè)。

標(biāo)本檢測(cè)時(shí)，為消除體外循環(huán)時(shí)血液稀釋對(duì)測(cè)定結(jié)果的影響，同時(shí)測(cè)定標(biāo)本的紅細(xì)胞壓積（HCT），以麻醉誘導(dǎo)前的HCT測(cè)定值為基礎(chǔ)值，并根據(jù)Taylor公式對(duì)測(cè)得的數(shù)據(jù)予以校正。Taylor公式為：稀釋后物質(zhì)含量的校正值＝（實(shí)測(cè)值×基礎(chǔ)HCT值）/取樣時(shí)HCT值。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SAS9.13統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用方差分析或重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3結(jié)果

3.1一般情況

患兒年齡、性別、體重、病種及病情在3組中分布經(jīng)檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分布均衡，見表1，2，3。

3.2血液樣本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

3.2.1停搏前3組間血漿ET-l含量，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.44，P=0.24）；再灌注后患者在不同時(shí)間的血漿ET-l含量不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=17.01，P＜0.01）；在使用不同停搏液的病人其血漿ET-l含量不同（F=21.11，PP＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同停搏液和測(cè)量時(shí)間無交互作用（F=1.21，P＞0.01），見表4。

3.2.2停搏前3組間血漿CK含量，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.63，P=0.21）；再灌注后患者在不同時(shí)間的血漿CK含量不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.71，P＜0.01）；在使用不同停搏液的病人其血漿CK含量不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=32.07，P＜0.01）；不同停搏液和測(cè)量時(shí)間無交互作用（F=1.47，P＞0.01），見表5。

3.2.3停搏前3組間血漿CK-MB含量，C組血漿CK-MB最高，A組最低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.41，P=0.24）；再灌注后患者在不同時(shí)間的血漿CK-MB含量不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=16.96，P＜0.01）；在使用不同停搏液的病人其血漿CK-MB含量不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=26.14，P＜0.01）；不同停搏液和測(cè)量時(shí)間無交互作用（F=1.53，P＞0.01），見表6。

3.2.4停搏前3組間血漿cTnT含量均為0；再灌注后患者在不同時(shí)間的血漿cTnT含量不同差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.18，P＜0.01）；在使用不同停搏液的病人其血漿cTnT含量不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=24.32，P＜0.01）；不同停搏液和測(cè)量時(shí)間無交互作用（F=1.49，P＞0.01），見表7。

4討論

ET是內(nèi)皮細(xì)胞分泌的含有21個(gè)氨基酸的生物活性肽，是目前已知最強(qiáng)的血管收縮物質(zhì)之一[1]。人的ET有3種類型：ET-l、ET-2、和ET-3，其中ET-l活性最強(qiáng)。ET-1的心肌損傷作用包括：（1）使冠狀動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致心律失常、心臟攣縮及缺血壞死[2]。（2）使心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載。（3）干擾心肌能量代謝。（4）加強(qiáng)脂質(zhì)過氧化作用，造成細(xì)胞缺血損傷。

本次研究，分別檢測(cè)了不同時(shí)間點(diǎn)幾種心肌損傷標(biāo)志物的血漿含量情況，并作為評(píng)價(jià)三種心臟停搏液在體外循環(huán)中對(duì)未成熟心肌保護(hù)效果的指標(biāo)。作者發(fā)現(xiàn)HTK停搏液組其含量明顯低于其他兩組，提示HTK停搏液能充分滿足內(nèi)皮細(xì)胞在心臟停搏期間的能量供給，維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少ET的合成并減輕ET介導(dǎo)的心肌缺血再灌注損傷。這與范國(guó)華等[3]研究結(jié)果一致。

CK主要存在于骨骼肌、心肌中，正常人血清中CK含量甚微，當(dāng)上述組織受損時(shí)，CK進(jìn)入血液則其含量則明顯升高，但特異性較差。本研究三組再灌注后血漿CK含量均明顯增高，至第7天時(shí)恢復(fù)至正常。但在各時(shí)間點(diǎn)A組血漿CK含量均明顯低于其他兩組，說明A組心肌損傷較小，HTK液能減輕心肌損傷。與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[4，5]。

CK-MB主要存在于心肌細(xì)胞中，對(duì)心肌損傷具有相對(duì)較高的特異性和敏感性，在臨床應(yīng)用比較廣泛，并有極高的診斷符合率。故臨床上常用CK-MB對(duì)心肌損傷和急性心肌梗死做出早期診斷。本研究發(fā)現(xiàn)三組再灌注后血漿CK-MB含量均明顯增高，至第7天時(shí)接近正常，但在各時(shí)間點(diǎn)A組血漿CK-MB含量均明顯低其他兩組，提示A組心肌損傷輕。國(guó)內(nèi)也有類似的報(bào)道[6]。

血漿cTnT檢測(cè)是目前診斷心肌微損傷最特異的方法之一[7]。結(jié)果顯示，主動(dòng)脈開放后三組血漿cTnT含量均明顯增高，至第7天時(shí)接近正常，這表明心肌的不可逆性損傷是存在的。各時(shí)間點(diǎn)A組血漿cTnT含量均明顯低于其他組，表明HTK液組心肌損傷明顯較小，與陳曉東等[8]研究結(jié)果一致。

鑒于以上，HTK停搏液對(duì)未成熟心肌的保護(hù)效果優(yōu)于其他兩組，適于推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2009-01-17）