鐘惠玲

四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院,四川 簡(jiǎn)陽(yáng) 641400

【關(guān)鍵詞】:懸雍垂腭咽成形式;體會(huì);阻塞性睡眠呼吸暫停氣體通氣結(jié)合

【中圖分類(lèi)號(hào)】R76; 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1007-8517(2009)03(上)-0091-02

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是由于某些原因?qū)е?/p>

上呼吸道阻塞,睡眠時(shí)有呼吸暫停而胸?腹式呼吸仍存在,伴有缺氧?鼾聲?白天嗜睡等癥狀的一種較復(fù)雜的疾病,嚴(yán)重影響了人體健康?根據(jù)患者臨床癥狀的輕重以及引起上氣道阻塞的病因,治療方式較多?2004年1月~2008年10月期間我科對(duì)56例患者采用懸雍垂腭咽成形術(shù)治療,取得了滿(mǎn)意療效,現(xiàn)報(bào)告如下?

1 資料和方法

1.1 一般資料 56例患者男41例,女15例,年齡最小者12歲,最大者67歲,病程最短3年,最長(zhǎng)15年?主要臨床癥狀:睡眠打鼾伴呼吸暫停,白天嗜睡疲倦和記憶力下降等?主要體征:懸雍垂肥大?舌根肥厚?軟腭下垂?咽腔狹小及舌后氣道狹窄等?56例患者經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:在每夜7小時(shí)睡眠中,呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上,每次10秒以上,或呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI:指全夜睡眠期平均每小時(shí)呼吸暫停和低通氣總次數(shù))>5次;低通氣指呼吸氣流減少50%以上時(shí)間超過(guò)10秒?

1.2 治療方法 患者均經(jīng)鼻氣管插管靜吸復(fù)合麻醉,以剝離法常規(guī)切除雙側(cè)腭扁桃體;按臨床分度確定切口最高點(diǎn),去除部分腭咽弓黏膜,將腭舌弓向前與腭咽弓縫合,展平咽側(cè)壁;懸雍垂兩側(cè)軟腭處做尖向懸雍垂根部的“∧”形切口,切開(kāi)軟腭口腔面粘膜,保留懸雍垂,軟腭切除范圍應(yīng)在1.0~2.0cm之內(nèi),切口最高水平根據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)的嚴(yán)重程度而不同,最高點(diǎn)一般不超過(guò)2.0cm?切除舌?咽腭弓以縫合舌?咽腭弓無(wú)張力,并以不損及腭肌?腭帆提肌?懸雍垂肌盡可能擴(kuò)大腭咽距為度;適當(dāng)剔除腭帆間隙及懸雍垂根部脂肪組織,修剪多余的軟腭鼻咽側(cè)切緣黏膜,向前上拉攏與軟腭口腔側(cè)切緣縫合;肥大的懸雍垂可剪除兩側(cè)部分黏膜,保留懸雍垂全長(zhǎng)?

1.3 療效評(píng)價(jià) 以2002年杭州會(huì)議制定的診斷依據(jù)和病情程度為判斷依據(jù)以評(píng)定療效[1],療效分為3級(jí),顯效:打鼾?呼吸暫停和白天嗜睡等癥狀明顯改善,AHI下降75%;有效:打鼾?呼吸暫停等癥狀略減輕,AHI下降74%~25%;無(wú)效:AHI下降低于25%?術(shù)后3個(gè)月末評(píng)價(jià)患者的療效,總有效率為顯效與有效之和?

2 結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月末根據(jù)診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),顯效26例(46.43%),有效21例(37.50%),無(wú)效9例(16.07%),總有效率83.93%?所有患者均未出現(xiàn)鼻咽腔縮窄和進(jìn)食反流等并發(fā)癥?

3 討論

阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征主要病因是肥胖或頸圍增大者,頸部?咽部?舌及腭部等上氣道脂肪過(guò)度聚集,軟組織體積增大,導(dǎo)致上氣道變窄,仰臥位睡眠時(shí)咽部組織的下墜和頸部脂肪的壓迫使狹窄的氣道進(jìn)一步塌陷閉塞,從而導(dǎo)致阻塞性呼吸暫停及低通氣的發(fā)生,共同病理生理改變是睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)生的低氧血癥和高碳酸血癥等[2]?由于反復(fù)的夜間缺氧,睡眠結(jié)構(gòu)打亂,導(dǎo)致人體代謝紊亂和神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào),發(fā)生組織器官缺氧及多系統(tǒng)功能損害[3]?所以,一旦確診應(yīng)盡早治療,防止并發(fā)癥的發(fā)生?我們對(duì)56例患者行保留懸雍垂者的腭咽成形術(shù)治療,收到一定的治療經(jīng)驗(yàn)?因?yàn)樽枞运吆粑鼤和５屯饩C合征上氣道狹窄最常見(jiàn)的部位為口咽部即腭和扁桃體水平,多表現(xiàn)為軟腭和懸雍垂肥厚?松弛過(guò)長(zhǎng)?雙側(cè)腭扁桃體肥大?咽側(cè)壁肥厚致咽腔狹窄,解決口咽部的阻塞手術(shù)治療是重要環(huán)節(jié),所以懸雍垂腭咽成形術(shù)是治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是較為有效的手術(shù)方法之一?本組對(duì)56例患者實(shí)施懸雍垂腭咽成形術(shù)治療,結(jié)果顯效26例(46.43%),有效21例(37.50%),無(wú)效9例(16.07%),總有效率83.93%;術(shù)前檢查阻塞部位均在腭咽部及口咽部,以軟腭松弛?懸雍垂肥大或扁桃體肥大為主的患者,術(shù)后明顯起效;而有鼻中隔偏曲?下鼻甲肥大及患者肥胖致口咽黏膜過(guò)度肥厚而使咽腔狹小?咽氣道間隙明顯狹窄者者效果欠佳?懸雍垂的功能主要有吞咽?呼吸?加濕空氣?發(fā)音和保護(hù)功能[4],我們?cè)谛g(shù)中保留了懸雍垂,盡可能的去除了腭帆間隙脂肪組織,保留了咽腔基本解剖結(jié)構(gòu)以及懸雍垂及軟腭的基本功能,依靠術(shù)后懸雍垂肌?腭帆提肌?腭帆張肌的運(yùn)動(dòng)及兩側(cè)軟腭愈合引起的向上向前的牽拉作用,使懸雍垂逐漸回縮到正常生理水平,有效地?cái)U(kuò)大了鼻咽腔橫截面積,在不降低手術(shù)有效率的同時(shí)減少了軟腭的損傷范圍,并且術(shù)后疼痛輕,無(wú)腭咽關(guān)閉不全?鼻咽反流及開(kāi)放性鼻音等并發(fā)癥發(fā)生?手術(shù)注意事項(xiàng)[5]:①術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行鼻咽鏡和喉鏡檢查,了解鼻咽腔情況;②伴有高血壓的患者術(shù)前先將血壓降至正常,避免術(shù)中出血過(guò)多;③不要損傷咽后壁,否則易導(dǎo)致鼻咽狹窄或閉鎖;④黏膜縫合時(shí)要對(duì)齊,使咽后壁皺褶消失,增加咽腔有效通氣體積;⑤術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1周;⑥正確撐握軟腭切除范圍,過(guò)大可是導(dǎo)致腭咽關(guān)閉不全?鼻腔反流等,過(guò)少達(dá)不到消除阻塞的目的;⑦嚴(yán)格掌握懸雍垂腭咽成形術(shù)指征,如阻塞平面在口咽部,黏膜組織肥厚致咽腔狹窄?軟腭過(guò)低過(guò)長(zhǎng)?懸雍垂肥大和扁桃體肥大等?國(guó)外有學(xué)者[6]對(duì)本方法治療效果長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)患者如果合并存在其它平面阻塞和其它致病因素,如并發(fā)鼻腔?舌根及下頜的疾患與畸形等,必須進(jìn)行有序的治療?

總之, 懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征具有相對(duì)創(chuàng)傷小?治療效果好?臨床并發(fā)癥少和適用范圍廣等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用?

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì),中華耳鼻咽喉科雜志編委會(huì).阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(杭州)[S].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37:403.

[2]Brunetti L,Rana S,Lospalluti ML,et al.Prevalence of obstrutive sleep apnea syndrome in a cohort of1207children of southern Italy.Chest,2001,120:1930.

[3]陳光輝,劉玲玲,王士雯,等.睡眠呼吸暫停綜合征與心腦血管疾病的相關(guān)性研究[J].中國(guó)臨床康復(fù),2004,8(6):1039-1041.

[4]韓德民,王軍,葉高英,等.腭咽成形術(shù)中保留懸雍垂的意義[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35(3):215-218.

[5]王新國(guó),肖君,劉昕.影響懸雍垂腭咽成形術(shù)療效的因素分析[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2005,3(18):35-36.

[6]Riley rw,Powell NB,Guilleminaut C.Obstructive sleep apnea syn-drome:A surgical protocol for dynamic airway reconstruction.J Oral Maxillofac Surg,1993,51:742.

(收稿日期:2009.1.18)