何裕民

新共識正在形成中

常識告訴人們：對于復(fù)雜事物的應(yīng)對，首先要求對該事物本質(zhì)特點有個正確或比較正確的認識，方可找到相對有效的解決方法，也才能取得較好的效果。舍此，一切應(yīng)對只能說是盲目的，甚屬害而無益的。誰都知道：癌癥是非常錯綜復(fù)雜，且極具危害性的。對待癌癥正是應(yīng)該這樣！

近20～30年來，以世界衛(wèi)生組織為代表，人們不斷呼吁要揭示癌癥真正面貌，以利于形成對癌癥的正確認知，并逐步成為世人的共識。欣喜的是，在各國科學(xué)家們的共同努力下，關(guān)于癌癥的奧秘正一點點被揭示出來，正確的認識正一步步成為現(xiàn)實。只不過這種認識要替代過去錯誤的常識而被廣為接受，以成共識，尚有待時日。

尋求共識與三個“三分之一”

其實，人們并不是沒有意識到問題的癥結(jié)所在。世界衛(wèi)生組織——作為全球醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的最高行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，早在上世紀(jì)80年代初就已意識到，關(guān)于癌癥，人們陷入了一個困境：癌癥是一個首先亟須從認識上理清它的本質(zhì)究竟是什么，然后才有可能產(chǎn)生正確對策的難題。

然而，正是在這一點上，當(dāng)時的人們陷入了迷惘。純生物醫(yī)學(xué)模式的根深蒂固，促使人們只是關(guān)注生物學(xué)上的結(jié)構(gòu)異常；而炎癥方面的巨大成功，又讓人們死抱住舊有的從外源上找根源的模式不放，且試圖只作出一元的線性因果解釋……因此，針對當(dāng)時人們對癌癥的看法混亂，以及在應(yīng)對癌癥時常束手無策，效果不佳，80年代初，世界衛(wèi)生組織就開始尋求：“我們對癌癥能夠找出什么樣的共識？”

很顯然，當(dāng)時，要很好回答這一點是很困難的。因為任何正確的認識（不用說“共識”了），都有一個“提出假設(shè)→遭受檢驗（證偽/證實）→作出修正及逐步形成”的過程。何況癌癥這類涉及因素復(fù)雜，人們對其基本特點尚了解不多的難題呢？

然而，臨床上人們還是注意到了少數(shù)癌癥會自愈。不少癌癥患者通過積極治療可長期健康生存，甚至治愈；也有不少可能發(fā)生癌癥的高危人群，通過正確的預(yù)防性治療和多環(huán)節(jié)干預(yù)，有效地阻止或減緩了癌癥的發(fā)生發(fā)展。有鑒于此，80年代初，世界衛(wèi)生組織明確提出了三個“三分之一”的觀點，即：三分之一腫瘤是可以預(yù)防的，三分之一腫瘤是可以治愈的，三分之一腫瘤是可以提高生存質(zhì)量、延長壽命的。

盡管這三個“三分之一”觀點在今天看來乃屬粗糙，鼓勵的意義多于實證的價值，但它的廣泛傳播，也確實在當(dāng)時陰霾密布的恐癌氛圍中，給了癌癥患者和癌癥防治工作者以極大的精神支持。畢竟，人們對付癌癥還是有希望的，不致于“十個癌癥九個埋”！要知道，這可是最權(quán)威的世界衛(wèi)生組織總結(jié)出來的觀點和結(jié)論?。?/p>

值得一提的是，在世界衛(wèi)生組織大力倡導(dǎo)三個“三分之一”的同時，中國著名作家柯巖1982年的《癌癥不等于死亡》一書，在中國腫瘤患者中也激起了很大的反響，畢竟這是一部作者寫的自傳體小說，而小說的作者又是一個名人。書中的實情，足以感動、鼓勵很多人。在中國的癌癥防治史上，這本書的歷史意義不容低估，盡管它不是本專業(yè)書、權(quán)威書、學(xué)術(shù)性的著作。

人本主義與腫瘤的新防治觀

上世紀(jì)70年代起，世界范圍內(nèi)“人本主義”思潮回暖。在這股大潮中，人們更多地關(guān)注、呵護人類自身的利益和健康。在醫(yī)藥學(xué)領(lǐng)域，至少有兩股思潮與之多少有點瓜葛：一是藥學(xué)界和飲食營養(yǎng)界的“回歸自然”之風(fēng)尚；二是社會、心理、生物醫(yī)學(xué)模式之出現(xiàn)。

就第一類風(fēng)尚而言，前面提及的加利·紐爾（G．Null）就極力推薦在癌癥治療中充分運用飲食營養(yǎng)等自然療法。他例舉了北美許多成功運用這類方法治療癌癥的事例，加以宣傳、推廣。而筆者曾接待過的、有摩門教背景的美國腫瘤醫(yī)師G．Nun教授，更是極力主張用無傷害的自然療法幫助腫瘤患者生存下去。

總之，注重人本主義，強調(diào)回歸自然，從理念上來說是絕對正確的。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，它也是對過度傷害性治療（特別在腫瘤領(lǐng)域）的一種反叛，盡管它遠未整合成一股得以完全獨立應(yīng)對腫瘤問題的科學(xué)勢力，所運用的具體方法上也常支離破碎，存在著許多可商榷之處，但這一理念已深刻地影響到了腫瘤治療之中。例如，在美國臨床腫瘤協(xié)會（ＡＳＣＯ）第38屆年會（2002年）上，歐美許多發(fā)達國家的學(xué)者就再一次強調(diào)了他們對腫瘤治療的學(xué)術(shù)觀點，敘述了他們從過去的以治療病人癌病灶為中心，轉(zhuǎn)向以病人的疾病、心理、生存質(zhì)量和其社會適應(yīng)能力為中心的重要轉(zhuǎn)變，而后者正是“人本主義”思潮的一種體現(xiàn)。

對于這股思潮，我們也作出了明確的呼應(yīng)。在《現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤學(xué)》中，我們把“‘以人為本新防治觀的確立”,定義為近二十多年來國際腫瘤治療的重大新趨勢。并進一步闡述認為：“治療中應(yīng)擯棄只殺癌不顧‘人的弊端，樹立‘以人為本的新觀念，強調(diào)醫(yī)療的‘增悅原則，強調(diào)應(yīng)以較小代價（包含以機體較少傷損），取得最佳的長期療效……”

“因此，應(yīng)強調(diào)科學(xué)、合理、綜合原則，應(yīng)借助循證醫(yī)學(xué)提供的證據(jù)，科學(xué)地組合多種治療方案和方法，對于各種創(chuàng)傷性治療，應(yīng)強調(diào)適度原則，努力避免治療過度，傷損太大而得不償失……”(見《現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤學(xué)》)

有害無益的過度化、放療

上世紀(jì)80年代末，國際醫(yī)學(xué)界崛起了“循證醫(yī)學(xué)”思潮。所謂循證醫(yī)學(xué)，說得通俗點，就是所有的結(jié)論和療法都要占據(jù)充足的臨床證據(jù)。以往，人們對化療藥物的療效及其短、中、長期治療意義的評估，很大程度是依賴于經(jīng)驗。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，讓人們評價這類療法有了切實可行的方法和標(biāo)準(zhǔn)，并可兼顧中、長期的影響。90年代開始，人們開始廣泛借助循證醫(yī)學(xué)方法來評估化、放療的中、長期效果，結(jié)論幾乎完全一致：在常見的肺癌、胃癌、腸癌、乳腺癌的治療中，大劑量、長療程的化療不僅不能提高患者遠期的生存率和生存質(zhì)量，有時恰恰相反，患者的遠期生存率和生存質(zhì)量都受到消極影響；而適度的化療卻有較好的效果。有時，對于比較單純的癌癥，甚至不化療的遠期效果相對最佳。

適度治療不僅僅涉及化療，同樣也涉及創(chuàng)傷性的手術(shù)與放療等，現(xiàn)在這在發(fā)達國家的腫瘤治療中已成為一種趨勢和潮流。如2003年12月在美國圣安東尼奧召開的26屆國際乳腺癌會議上，人們就明確提出：對乳腺癌的手術(shù)應(yīng)從過去的以擴大根治術(shù)為代表的“最大耐受性治療”，轉(zhuǎn)而改變?yōu)椤案牧嫉摹被颉氨Ｈ椤钡摹白钚∮行灾委煛?；化療要從過去大劑量、長療程轉(zhuǎn)向最適劑量和程序；放療也要從傳統(tǒng)的包括區(qū)域淋巴結(jié)的“大野照射”，轉(zhuǎn)向強調(diào)目標(biāo)性的“小野”照射。

一句話：必須強調(diào)適度的“最小有效性治療”。而這一切又與世界衛(wèi)生組織在“人本主義”思潮影響下，所倡導(dǎo)的告誡醫(yī)師“不用不必要的藥物”之呼聲高度吻合。

作為例證，從上世紀(jì)末開始，我們門診部就陸續(xù)接受了美國、加拿大、英國等零星的乳腺癌、腸癌、肺癌、胃癌患者求助于中醫(yī)治療，總?cè)藬?shù)不下20～30例。其中既有華裔，也有當(dāng)?shù)厝?。在與他們的接觸中，我們就感受到了一個鮮明的差異：他們所接受的化療治療劑量和療程上都大大低于國內(nèi)同類患者，許多乳腺癌患者一次化療也不做。不像國內(nèi)，死定6次，且振振有詞：為了病人好！這不知是進步呢？還是一種滯后？對患者來說，是福多呢，還是禍多？！

世界衛(wèi)生組織曾做過一項調(diào)查，結(jié)果顯示：全球有一半的藥物在被不合理使用，這有可能使病人產(chǎn)生耐藥性甚至死亡；全球的死亡病人中有1/3不是死于疾病本身，而是死于不合理用藥。這在腫瘤領(lǐng)域也許最為突出。故世界衛(wèi)生組織近十多年來特別強調(diào)合理用藥，反對過度治療。

正是在“人本主義”精神的感召下，受世界衛(wèi)生組織呼吁的影響，注意到化、放療等過度的臨床慘景，且尊重了循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果，發(fā)達國家的主流腫瘤學(xué)界反思了過去習(xí)以成俗的“對抗性”治療模式之利弊，開始了有益的新探索。 （未完待續(xù)）

〖編輯：遲昊〗