孟映雪

【中圖分類號】 R597+.8【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0162-01

1 病名辨析

腹瀉、腹脹、腹痛常同時伴發(fā)出現(xiàn),但在病機(jī)相同情況下,它們卻分別散見于“內(nèi)科學(xué)”的不同疾病名目之下。西醫(yī)所謂之小腸、大腸、結(jié)腸、直腸等的慢性炎變,無論其感染、過敏或潰瘍,以及功能改變(紊亂)等,它們都存在不同程度瀉、脹、痛等表現(xiàn)。諸如嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎、克隆病(舊名局限性回腸炎、局限性或節(jié)段性腸炎、肉芽腫性腸炎)、小腸吸收不良及其綜合征、盲袢綜合征、胃腸功能紊亂、腹外科手術(shù)后腸道功能紊亂、部分局灶性腸粘連、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸粘膜脫垂癥等(以下簡稱腸系疾病),都應(yīng)歸屬腸痹性泄痛病。腹瀉,中醫(yī)名目繁多,《內(nèi)經(jīng)》有以“泄”為名的飧泄、洞泄、濡泄、注泄、瘕泄、注下、腸癖(痢疾)等稱謂;《難經(jīng)》五十七難有:“泄凡有五,其名不同”,“胃泄者,飲食不化,色黃;脾泄者,腹脹滿,泄注,食即嘔吐逆;大腸泄者,食已窘迫,大便色白,腸鳴切痛;小腸泄者,溲而便膿血,少腹痛;大瘕泄者,里急后重,數(shù)至圊而不能便,莖中痛”。顯然后三者系后世所稱之痢疾。張仲景把泄瀉稱“利”或“下利”,痢疾則稱“熱利下重”或“下利便膿血”。

2 病機(jī)證治

泄瀉、痢疾、腹脹、腹痛屬急性或新發(fā)病者,諸多內(nèi)科專論中已有多所論述。本文則以慢性或反復(fù)、經(jīng)久纏綿難痊者,述其證治。

2.1 氣滯濕阻,寒熱錯雜 肝郁氣滯,復(fù)感寒濕;或寒濕素盛,復(fù)加生氣,致使疏泄失常,清濁相混,升降失司,郁熱不得宣泄,發(fā)為腹?jié)M脹痛,痛而欲瀉,瀉后痛解,旋又反復(fù)發(fā)作。伴見胸悶太息、脅腹氣竄、口苦或酸、腸中漉漉、脘痞噯呃,舌淡或紫,苔白或淡黃、或膩或滑,脈沉細(xì)或弦細(xì)。治宜疏理腸氣湯(各藥劑量依《藥典》,下同):柴胡、陳皮、烏藥、木香、青皮疏肝理氣以助腸氣調(diào)達(dá),厚樸、草蔻、草果(或砂仁或白蔻)、半夏、車前、澤瀉除濕散滿以復(fù)升清降濁,黨參、白術(shù)、云苓、黃芪、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)脾益氣且又和血緩拘,吳茱萸、蓽澄茄、益智仁配黃連、黃柏溫清并投以圖平調(diào)寒熱,防風(fēng)、升麻、麻黃引邪外達(dá)更寓“提壺揭蓋”。脘痛加甘松、九香蟲,惡心加生姜、枇杷,嘔吐加藿香、竹茹,呃逆加丁香、柿蒂,腰疼背困者加杜仲炭(加減法下同)。

2.2 肝郁脾虛,寒濕偏盛 氣滯濕阻,郁久寒化,以致脾不健運(yùn)、氣失升降,清氣下滲,水濁流腸。腹痛滿脹、少腹涼感,得熱痛患,或兼少腹兩側(cè)氣鼓,左側(cè)為多,或見痃癖(下腹兩側(cè)腫鼓的腸管),大便清稀、或溏或薄、或?yàn)橥旯炔换?、或日泄三五行、或日雖一次但不成形,水走腸間,瀝漉有聲,口淡多涎,四肢清涼或厥逆。以慢性腸炎特別是慢性結(jié)腸炎,最為多見。治宜分消溫理湯:吳茱萸、砂仁、草果(或白蔻)、益智仁、蓽澄茄、半夏、厚樸溫里散寒而化濁除滿,配黨參、黃芪、白術(shù)、云苓、當(dāng)歸、升麻、麻黃補(bǔ)脾胃氣血以助升清;柴胡、烏藥、青皮、木香疏肝理氣以使氣化水行,配澤瀉、車前、敗醬草、蒲公英、黃連、黃柏利濕熱以助降濁。痢疾加白頭翁、馬齒莧。

2.3 脾虛氣滯,濕熱內(nèi)阻 各種腸系疾病久羈不解,不為寒化(如上型),則致熱化,表現(xiàn)為腹?jié)M腹痛、腹中氣竄、咕咕干鳴,所謂“中氣喘爭”;口干欲飲而小便短少,所謂“數(shù)飲而出不得;雖為熱化,但舊有之寒氣仍在,成為寒熱舛亂之勢,因而大便秘結(jié)與溏瀉交替。常數(shù)日不便或便而難解,而數(shù)日后又突作泄瀉幾日?；螂m每日一便,但完谷不化或溏稀而粘滯難下。此又“出不得”與“時作飧泄”之意。舌紅苔白膩,或舌淡紫苔膩黃。脈沉弦或弦大。治宜分消消脹湯:黨參、白術(shù)、云苓、甘草健脾氣而助運(yùn)化,柴胡、木香、陳皮、枳殼、姜黃、萊菔子疏肝氣而消脹滿,草蔻、厚樸、半夏、澤瀉、豬苓利水濕而化濁氣,黃連、黃芩、知母、敗醬草清郁熱而消痞氣。便結(jié)或不便者加枳實(shí)、甚者加大黃,尿少者加茅根。若見下唇褐(紫)斑,腹痛陣作,便溏與秘交替,時或便血,多為腸道錯構(gòu)瘤,除需作腸鏡等檢查外,可加莪術(shù),并重用白術(shù);如腹痛劇烈,查腸道又無殊見,應(yīng)作脊椎X線、CT等檢查,以確定神經(jīng)鞘瘤是否存在,因其多有周身竄痛等眾痹表現(xiàn)(四十歲以上婦女尤多),治可遵《眾痹與周痹病》篇。

2.4 外邪內(nèi)侵,濕濁不化 慢性腸系疾病病程中,或因外感寒濕,或內(nèi)傷冷濕(食、飲)、或進(jìn)不潔,可發(fā)為狀如急性胃腸炎(食物中毒)表現(xiàn)者,惡寒發(fā)熱、頭疼沉悶、昏眩如蒙、身重疼沉、脘腹脹滿、或臍腹作痛、惡心嘔吐、或吐瀉并作,苔白膩或水滑,脈沉、細(xì)、濡或浮緩而諸脈兼滑。治宜暫投芳化宣濁湯:藿香、佩蘭、草蔻、豆豉、杏仁芳香化濕而分利清濁,蒼術(shù)、厚樸、半夏、薏苡、豬苓、澤瀉、車前燥利水濕而止嘔散滿,蒲公英、敗醬草、焦三仙、谷芽解毒消食而內(nèi)化穢濁。俟表解吐止,即另辨病機(jī)而圖治。

2.5 邪傳厥陰,陰陽交錯 任何腸系疾病,或因攝養(yǎng)、治療失當(dāng),致使傳入厥陰,乃致厥熱勝復(fù),或?yàn)榭诳?、或?yàn)楦怪袣饽?或?yàn)橥葱?、或?yàn)閲I惡,仲景謂之厥陰病。余治六歲男童萬X“腸粘膜脫垂癥”,經(jīng)西醫(yī)多家確診,但久治效鮮。診見腹痛腹泄,面色晦暗,飲食極少,苔白而滑,先以分消溫理湯等治療,使痛止、泄停、吐祛,然諸癥尚因受涼或多食而不時輕作,且仍食少便稀。最苦者,每日入暮則腹中難受,尤以夜寐時發(fā)作較甚,來回翻滾而難能入睡。經(jīng)詢其父母,言其手足經(jīng)常或熱或涼,改投仲景烏梅丸作湯煎服10余劑后,諸癥悉除。迄今已三年,情況良好,現(xiàn)已上學(xué)。嗣后,余依該方化裁,用治多人,均有顯效。

慢性腸系疾病,尤其腸炎、結(jié)腸炎,可因急性者傳變而來,但也有起病緩慢、經(jīng)久遷延而成者。不少病例,系先有慢性胃炎等病繼發(fā)所致。然總因“六腑以通為順”,故施治時必須謹(jǐn)守病機(jī),不可因“久瀉”而冒用壅補(bǔ)收澀,閉門留寇而使病難徹除。其間或有參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、真人養(yǎng)臟湯、大補(bǔ)元煎等方可用者,當(dāng)須確認(rèn)并不兼雜氣滯、濕熱、寒濕等情況時,方可施投。