莫 善

【摘要】 胃食管反流病(gaslroesophageal reflux disease,GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管,引起反流、燒心等不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。包括:非糜爛性反流病(NERD)、糜爛性食管炎(EE)和Barrett食管(BE)三型。GERD治療的目的是減少返流,降低返流物的損害性,增強食管黏膜的抗返流防御機制。本文擬對近年來GERD的治療做一綜述。

【關鍵詞】 胃食管返流病治療

【中圖分類號】 R571+.1 【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0114-01

胃食管反流病(gaslroesophageal reflux disease,GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管,引起反流、燒心等不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。包括:非糜爛性反流病(NERD)、糜爛性食管炎(EE)和Barrett食管(BE)三型。GERD治療的目的是減少返流,降低返流物的損害性,增強食管黏膜的抗返流防御機制。治療原則是緩解癥狀、治愈食管炎、預防和治療重要的并發(fā)癥以及防止復發(fā)。本文擬對近年來GERD的治療做一綜述。GERD的治療包括改變生活方式、藥物治療、內(nèi)鏡和手術治療。

1 一般治療

改變生活方式是GERD的基礎治療,應貫穿在整個治療過程中。研究發(fā)現(xiàn)20%～30%的病人通過改變生活方式即可控制返流癥狀。我國胃食管反流病治療共識意見(1)和美國GERD診治指南(2)中指出,改變生活方式包括抬高床頭、睡前3小時不再進食、肥胖病人減輕體重、戒煙酒、避免高脂肪食物、少攝人可以降低食管下段括約肌[TLES]壓力的一些食物(如巧克力、薄菏、咖啡、洋蔥、大蒜等)(3)。通過改善生活方式,可減少危險因素的酸刺激,提高防御功能,從而避免胃內(nèi)容物的反流。雖然生活方式改變對于多數(shù)患者來說并不足以控制癥狀,但是可以明顯減少質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的用量,減少抑酸藥物治療的花費。目前關于改變生活方式與GERD治療的對照研究仍有待進行。

2 藥物治療

治療GERD的經(jīng)典藥物主要有抑酸劑、促動力藥物、胃黏膜保護劑。

2.1 抑酸劑

2.1.1 質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 質(zhì)子泵抑制劑(PPI)為質(zhì)子泵不可逆抑制劑,其藥效維持時間長,是目前最強的抑酸劑。此外,其抑酸作用穩(wěn)定,長期使用不出現(xiàn)受體耐受性而使抑酸作用下降。PPI包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑(潘舀洛克)、雷貝拉唑和埃索美拉唑等。PPI的應用在治療和預防復發(fā)方面明顯優(yōu)于其它抗酸劑和促胃動力藥,而且對嚴重胃、食管返流的兒童患者,PPI發(fā)揮了較好的效用(4)。研究者還發(fā)現(xiàn),HP和患GERD的病人對PPI的敏感性之間存在重要的相互作用,即在HP陰性的患者中,PPI現(xiàn)有的劑量對GERD的酸控制是不夠的。所以,將來在治療GERD時,應先考慮到是否有HP感染(5)。埃索美拉唑是第一個經(jīng)改造而成的PPI異構體,是奧美拉唑的純左旋異構體,具有比奧美拉唑更好的藥理作用,從而使其成為第1個獲準用于GERD治療的PPI。近幾年對于埃索美拉唑的抑酸作用國外進行了大量臨床試驗,對其療效與其他PPI進行了比較。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下3個方面:影響胃酸分泌的程度、個體間作用的穩(wěn)定性以及作用維持時間。在比較埃索美拉唑和奧美拉唑兩者方面,Andersson等(6)通過胃內(nèi)24 小時p H 值監(jiān)測比較埃索美拉唑20mg 和奧美拉唑20mg 的作用,其結(jié)果表明埃索美拉唑20mg ,每日1 次比奧美拉唑產(chǎn)生更加穩(wěn)定的抑制分泌作用。s一泮托拉唑是近年來研制出的泮托拉唑的s一對映體,有研究(7)在369名患者中比較s一泮托拉唑(20 mg,qd)與其消旋體泮托拉唑(40mg,qd)的效能和耐受性,結(jié)果表明,在癥狀緩解方面s一泮托拉唑更有效,而在治愈食管炎和胃酸侵蝕方面兩者有同等的療效,而且兩種藥物都很安全,患者有良好的耐受性。右控釋膠囊(dexlansoprazole,Kapidex)是2009年1月30日獲得美國食品及藥物管理局( Food and Dr ug Administration,FDA)上市批準的新藥。右蘭索拉唑控釋膠囊是首個設計提供分2次釋藥的雙重控釋(DDR)的質(zhì)子泵抑制劑,通過關閉胃內(nèi)許多酸泵來減少胃酸的產(chǎn)生,為蘭索拉唑?qū)τ钞悩嬻w。Ⅲ期臨床研究顯示,右蘭索拉唑控釋膠囊可24小時解除非糜爛性胃食管返流病(GERD)患者引起的胃灼熱,且給藥時間不受用餐時間的影響,不良反應與蘭索拉唑相似。關于本藥的臨床研究仍在進一步開展。

2.1.2 H2受體拮抗劑(H2RA) H2RA是臨床常用的抑酸藥,其價格適宜,但抑酸作用較PPI差,適用于輕型的GERD病人。常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。該類藥物長期使用會出現(xiàn)受體耐受性而使抑酸作用逐漸降低,因此,不適合長期治療。H2RA加大劑量或增加用藥次數(shù)均可更有效地緩解返流癥狀并冶愈食管炎。

夜間胃酸突破(Niaht Acid Breakthro uah ,NAB) 是指夜間胃內(nèi)p H < 4 的時間超過1 小時,發(fā)生在午夜至凌晨6 時之間。一項短期研究表明睡前單一劑量H2RA較雙倍劑量PPI能有效抑制夜間“酸突破”(8)。Orr等(9)發(fā)現(xiàn)睡覺時服用雷尼替丁可減少夜間“酸突破”,但不能顯著改變與睡眠相關的胃食管反流的發(fā)生。

2.2 促動力藥物 目前認為GERD為食管、胃運動功能異常的一種動力障礙性疾病,理論上說促動力劑可從根本上阻止胃食管返流的發(fā)生。但目前使用的促動力劑治療GERD的療效與H2RA相似,對伴隨腹脹、噯氣等動力障礙癥狀效果明顯優(yōu)于抑酸劑。H2RA或PPI與促動力劑聯(lián)合應用時,食管炎的治愈率高于單用H2RA或PPI。治療GERD的促動力藥物主要有多巴胺受體拮抗劑和5一羥色胺激動劑。

2.2.1 多巴胺受體拮抗劑 常用藥物有胃復安、多潘立酮和依托比利。目前常用多潘立酮,主要作用于DA2受體,可促進正常人胃和食管的運動。最近研究表明,大劑量(60mg)多潘立酮可明顯增加正常人和GERD患者的LES壓力,減少酸反流次數(shù),及降低tLERS伴酸反流率,但對TLESRS發(fā)生率影響不大。

2.2.2 5一羥色胺激動劑 激活腸神經(jīng)系統(tǒng)的5一HT 受體能增加胃的收縮和刺激蠕動反射。西沙比利是一種選擇性5-HT 受體激動劑,曾作為治療GERD的促動力藥物的首選。但因其心血管的副作用而不建議在臨床使用。莫沙比利在亞洲和我國應用廣泛。有研究證實莫沙比利聯(lián)合PPI治療GERD較單獨應用PPI有更好療效(10)。促動力藥可以在部分患者中使用,尤其是作為抑酸劑的輔助用藥。但是目前可用的促動力藥物尚不能作為GERD 患者的理想單用藥物。

2.3 黏膜保護劑 黏膜保護劑通過在胃黏膜表面形成一個對抗胃酸、胃蛋白酶和膽汁的物理層,作為阻止反流作用的物理屏障,使黏膜不受胃酸侵蝕,發(fā)揮對黏膜的保護作用。常用的有硫糖鋁、鉍劑、蓋胃平。

3 內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡治療可以控制部分GERD患者的癥狀。近幾年新出現(xiàn)的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療發(fā)展迅速,該方法可用于對PPI依賴或不愿長期服藥的GERD 患者,具有快速、安全、有效、簡單等特點。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡縫合治療、射頻治療、內(nèi)鏡下注射和(或)植入治療等。

內(nèi)鏡縫合治療 目前有兩種內(nèi)鏡下縫合裝置:巴德胃鏡下腔內(nèi)折疊器和威爾遜一?？斯镜腟ew—Right器。前者由Swain等發(fā)明,于2000年經(jīng)FDA批準應用于臨床。

巴德內(nèi)鏡下腔內(nèi)折疊術是將縫合器置于內(nèi)鏡前端,在齒狀線遠端胃小彎側(cè)進行胃壁縫合形成皺褶,以增加賁門附近胃壁緊張度和厚度,阻擋胃內(nèi)容反流,有環(huán)形縫合和縱形縫合兩種。實驗表明,前者能明顯的增加食管下端括約肌(LES)的長度,后者能明顯增加LES的壓力,兩種縫合方式均能增加食管在腹部的長度。Charles等(11)對術后6個月的遠期效果進行研究發(fā)現(xiàn)該手術對于癥狀的緩解及生活質(zhì)量的提高有較明確的作用,明顯優(yōu)于對照組。眾多研究表明巴德內(nèi)鏡下腔內(nèi)胃底折疊術可使GERD 患者的癥狀迅速改善,提高生活質(zhì)量,但在減少PPl 用量和效果持久性方面不及腹腔鏡下抗反流手術。

射頻治療 一過性胃食管反流(TLESR)形成的主要機制是由于胃膨脹作用于賁門部,通過迷走傳入神經(jīng)介導到腦干中樞而觸發(fā)的。射頻能量傳遞治療GERD的可能機制是:(1)射頻能量可以損害神經(jīng)纖維治療慢性疼痛,迷走神經(jīng)阻斷后可以消除一過性LES壓降低;(2)熱誘導的組織非炎癥損傷可以促使纖維增生、緊縮。射頻能量傳遞術治療GERD安全有效,可明顯減輕患者的臨床癥狀,可以減少或停用PPI治療,提高患者的生活質(zhì)量。常見的并發(fā)癥有喉痛、發(fā)熱、胸痛、黏膜潰瘍、出血、一過性吞咽困難,很少患者并發(fā)穿孔。Corley 等(12)研究結(jié)果提示,該治療能使GERD 患者癥狀得到短期或長期緩解,該療法為不能承受傳統(tǒng)藥物治療或希望采取新治療措施的有GERD 癥狀的患者,提供了一種可選擇的新治療方法。

內(nèi)鏡下注射和(或)植入治療 目前常用的是注射Enteryx(13),一種乙烯醇聚合物。該有機物水溶性好,可以配成液體劑型,其中聚合物占8% ,不透x線對照物占30% 。這種液體進入組織前黏性極低,注入LES黏膜下時,液體迅速由注射處向周圍擴散,聚合物則象海綿狀沉積下來且不被生物降解,也不具有抗原性和黏膜下肉芽腫形成,同時呈環(huán)形增強食管下端抗反流屏障。最近研究認為LES植入Enteryx是一種快速、微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟的方法(14,15)。

藥物玻璃樹脂(PMMA)珠的凝膠狀植入物現(xiàn)被用于難治性或PPI依賴性GERD患者的治療,利用注射針在LES區(qū)域黏膜下層注入PMMA,增加胃食管連接處的屏障功能,達到防止胃食管反流的效果,內(nèi)鏡隨訪表明,部分患者的食管炎得到治愈,沒有發(fā)現(xiàn)肉芽腫和潰瘍形成。超聲內(nèi)鏡證明,所有患者的PMMA持續(xù)存在。

3.4 其他新技術 ChuRan等(16)最近發(fā)明一種內(nèi)鏡下全層折疊系統(tǒng),即在鏡下胃食管交界處黏膜進行漿膜一漿膜折疊術,從而重建胃食管交界處的閥門屏障。體外動物實驗和活體內(nèi)實驗均證明這種方法能增加胃內(nèi)輸出壓力和減少反流。Fockens等(17)用“看門人”抗反流系統(tǒng)在胃食管交界處黏膜下層植入可擴大的水凝膠假體,研究表明這種方法能有效的緩解GERD癥狀,增加LES靜息壓力,減少反流和減少制酸劑的服用量。

4 手術治療

手術治療的指征有:年齡>45歲,有體重減輕,吞咽困難、上消化道出血等癥狀;內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有Barrett食管、嚴重狹窄、組織學有異型增生等;內(nèi)科正規(guī)治療久治不愈。近年來,腹腔鏡下抗返流手術得到迅速推廣,其療效與開腹手術相同甚至更優(yōu),而費用及住院時間均較開腹手術為低,且術后病死率亦較開腹手術顯著下降。這可作為需要長期藥物治療的病人的一種選擇。目前美國胃腸病學會建議抗返流手術不但適用于內(nèi)科治療失敗及需手術有并發(fā)癥的GERD病人,而且對確診為GERD的所有病人,有經(jīng)驗的外科醫(yī)生進行抗返流手術可作為維持治療的一種選擇。但目前國內(nèi)的抗返流手術仍有待開展,并缺乏有經(jīng)驗的抗返流手術醫(yī)生,手術治療近期效果亦難以保證達到理想水平。因此,選擇適當?shù)乃幬镏委?并進行長期維持,仍是目前GERD病人較好的選擇。

5 結(jié)語

基于對胃食管反流病病因及發(fā)病機制的進一步認識,相信不久的將來在治療胃食管反流病方面還會有更顯著的進步。

參考文獻

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