李健東　姜宗培

病歷摘要

患者，男，16歲。因“發(fā)熱、右下腹痛、血尿1日”入院。1日前受涼發(fā)熱，全身酸倦，惡心并嘔吐1次，后感右下腹持續(xù)性疼痛，診為“急性闌尾炎”。給予慶大霉素240 mg(24萬u)靜滴，6小時后突發(fā)肉眼血尿，收住院。

體格檢查體溫37.8℃，脈搏85次／分，呼吸24次／分，血壓126／80 mm Hg。顏面無水腫，心肺聽診無異常，腹軟，肝脾未捫及，麥氏點處壓痛、無反跳痛，腰大肌、閉孔肌試驗陰性。

實驗室檢查白細胞25.6×10⁹／L，中性0.85；尿檢查：蛋白(++)，紅細胞(++)。

入院診斷血尿待查：急性腎小球腎炎?

入院后給氨芐西林5 g／日靜滴，2日后體溫正常，腹痛減輕，但尿量日減。第4日血壓130／100 mm Hg，尿量僅109 ml／日，比重1.016，蛋白(+++)，紅細胞0～3個／HP，細顆粒管型少許。血肌酐442.5 μ mol／L，血尿素氮(BuN)15.3 mmol／L，血鈉140mmol／L，血鉀5 mmol／L，血鈣5mmol／L，血氯86 mmol／L。尿肌酐3.5mmol／L(40 mg／d1)，尿鈉80 mmol／L。

第一次查房(入院第5日)

住院醫(yī)師本例經治療，體溫正常、腹痛減輕，但尿量日少，昨日僅109 m1。目前病人已進入急性腎衰竭，表現(xiàn)為尿少，尿比重低，尿蛋白(+++)，紅細胞0～3個／HP，細顆粒管型少許，尿鈉為80 mmol／L，尿肌酐／血肌酐=8(<15)，腎衰指數(shù)=尿鈉÷(尿肌酐／血肌酐)=10(>2)，濾過鈉排泄分數(shù)=(尿鈉／血鈉)÷(尿肌酐／血肌酐)×100=7(>2)。

實習醫(yī)師病人起病前1日受涼發(fā)熱，次日有肉眼血尿，現(xiàn)尿量減少、血壓升高、發(fā)生腎衰竭，原發(fā)病是不是急性鏈球菌感染后腎小球腎炎?

主治醫(yī)師急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，重癥病人可因炎癥或廣泛的免疫損害，在早期引起明顯腎功能障礙。因腎小球濾過率下降，代謝產物潴留，有肌酐、血尿素氮升高，尿少，尿比重高(常>L 020)，尿鈉<20mmol／L，伴有水腫和高血壓，呈尿毒癥綜合征改變。如病情進展腎小管壞死形成，始見尿比重下降、尿鈉排出增多。

本例能否診為“急性腎小球腎炎并腎衰竭”尚需考慮，因為：①潛伏期太短，在上呼吸道感染后1日發(fā)病，這除非是慢性腎炎復發(fā)或是免疫球蛋白A(IgA)腎??；②肉眼血尿后多次鏡檢尿紅細胞僅0～3個／HP，與急性腎小球腎炎不符；③水腫常為急性腎炎早期癥狀。

本例已進入腎衰竭而仍無水腫，這就談不上是重癥腎炎?？尚醒鍖W檢查，如抗鏈球菌溶血素O、循環(huán)免疫復合物、補體等，以輔助診斷。

急性腎衰竭是指急性腎小管壞死。引起原因有：缺血性損害，腎中毒損害。缺血性見于休克、大出血、創(chuàng)傷、感染、燒傷等造成的腎血流灌注不足，亦可因腎小管管腔阻塞引起，因急性缺血造成腎小管上皮細胞變性壞死。腎中毒性損害可由重金屬、有機溶劑、x線造影劑、動植物毒素、藥物等引起。

腎衰竭可因腎缺血和腎中毒兩方面引起，我們是否可從這條思路去思考。

本例診為“急性闌尾炎”，曾靜滴24萬U的慶大霉素，6小時后突發(fā)肉眼血尿，此后尿量日減進入急性腎衰竭，這是否同慶大霉素的腎毒性有關，值得注意。

實習醫(yī)師老師，該病人是由于腎中毒產生急性腎小管壞死。慶大霉素如何引起腎中毒?請老師講一講。

主治醫(yī)師慶大霉素屬氨基糖苷類抗生素，這類抗生素對腎臟都有毒性，腎毒性與它們分子結構中可離子化氨基基團有關，氨基基團數(shù)愈多，對腎近端小管細胞的親和力愈大，毒性也愈大。慶大霉素進入體內主要從腎臟排出。由腎小球濾出，一部分與蛋白質結合順腎小管排泄，一部分緊靠近端腎小管再吸收。慶大霉素在腎皮質濃度甚高，可為血清的5～20倍，它與腎組織有特殊的親和力，在腎組織中半衰期為109小時。這就為引起近端腎小管損傷，進而波及腎實質打下了基礎。

慶大霉素進入人體內主要病理改變在腎小管，由于腎小管損害，早期出現(xiàn)多尿、尿比重低、尿滲透壓降低。近端腎小管重吸收功能障礙，使葡萄糖、氨基酸、鉀離子、鎂離子從尿中排出，可造成低血鉀、低血鎂，尿檢可有蛋白尿、血尿、管型尿。

隨病情進展，血尿素氮(BUN)、肌酐升高，嚴重時腎小球濾過率下降，甚至發(fā)展為急性腎衰竭。

尿酶測定有助于診斷，如尿溶酶體可增高。N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)對慶大霉素的損傷有早期診斷價值，尿β₂微球蛋白增高對診斷也有一定意義。

實習醫(yī)師老師，這么說，慶大霉素的腎毒性反應有輕有重?？墒沁@位病人僅用了24萬U慶大霉素，就能引起這么嚴重的反應嗎?

主治醫(yī)師慶大霉素的腎毒性反應可有輕重之分，輕的僅有蛋白尿、管型尿、血尿、血尿素氮和血肌酐升高，重的則可迅速發(fā)展為急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿型或非少尿型。前者占使用者的5％～10％。

急性腎衰竭病人往往因高血鉀或心力衰竭死亡，所以要特別注意。第二次查房(入院第8日)

實習醫(yī)師病人的病情加重。咳嗽、咳血性泡沫痰、呼吸急促、心慌、不能平臥，顏面及下肢水腫，頸靜脈怒張，肺部明顯濕噦音，肝臟增大至劍突下 2.5 cm、肋下1.5 cm。昨日尿量135 ml、比重1.006，尿蛋白(+)，紅細胞0～1個／HP，血尿素氮(BUN)20.1 mmol／L，二氧化碳結合力10.1mmol／L，血鉀4.57 mmol／L。

住院醫(yī)師病人現(xiàn)又有咳血性泡沫痰癥狀，使我想到肺出血腎炎綜合征。該病男性多見，有呼吸困難、咳血痰、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，迅速出現(xiàn)腎功能不全。發(fā)病時，可肺部癥狀在前，也可腎臟癥狀在前。

主治醫(yī)師病人有腎衰竭，年齡又大，現(xiàn)又有咳嗽、咳血性泡沫痰，很容易想到是不是肺出血腎炎綜合征。

肺出血腎炎綜合征屬急進性腎炎中的一種疾病，這組疾病以廣泛的腎小球新月體形成為特點，受累腎小球可達50％～70％。青年男性多見，男女之比約9:1，絕大多數(shù)病人肺部癥狀較腎臟癥狀為早。有咳嗽、氣促、咯血，咯血量可多可少，少則為間歇性血痰，多則可因咯血窒息死亡。由于肺出血較重，可產生缺鐵性貧血，貧血常很明顯且逐漸加劇。肺部有濕噦音，痰內有人量含鐵血黃素吞噬細胞，X線胸片可顯示彌漫性粟粒樣陰影，在肺門部融合呈片狀，中、下肺野常受累，肺尖受累少。腎臟改變有鏡下血尿，甚至肉眼血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，腎功能呈進行性損害。高血壓可引起眼底改變。本病是因肺泡壁基膜

和腎小球基底膜存在交叉反應性抗原所致。肺、腎活檢為確診的重要依據(jù)。x線胸片、痰含鐵血黃素吞噬細胞、眼底檢查均有助診斷。

本例咳嗽、咳血性泡沫痰、呼吸困難，是由腎衰竭時水鈉潴留產生心力衰竭所致，病人有頸靜脈怒張、肺濕噦音、肝臟迅速增大等體征。而肺出血腎炎綜合征時，雖可因肺出血多聞及濕口羅音甚至有叩診濁變區(qū)，但無心力衰竭體征。病人可拍x線胸片看有無肺水腫改變，查痰含鐵血黃素吞噬細胞，查眼底，看有無進行性貧血。腎活檢病理結果可確診該病。

肺出血腎炎綜合征不經四聯(lián)療法或血漿置換方法等治療，多數(shù)可因肺出血窒息或腎衰竭死亡。

而慶大霉素的腎毒性反應用一般護腎方法，在腎衰竭時注意高鉀及心力衰竭，必要時給予透析治療，使病人度過無尿期，一般是可以順利恢復。第三次查房(入院第11日)

實習醫(yī)師經過3日治療，病人血痰明顯減少，顏面水腫開始消退，肺部濕噦音減少，尿量增多，前2日已達630ml，現(xiàn)在是1490 m1，尿蛋白(±)，紅細胞0～1個／HP，肌酐176 μ mol／L、血尿素氮(BuN)11.4 mmol／L，血鉀4.2mmol／L。

住院醫(yī)師x線胸片示兩肺中野片狀致密影呈翼狀，左肋膈角變鈍，心影無增大，提示肺水腫。痰含鐵血黃素吞噬細胞檢查陰性，眼底正常，入院時血紅蛋白140 g／L，現(xiàn)135 g／L。上述各項檢查結果及臨床迅速好轉，病人確實不像肺出血腎炎綜合征。

實習醫(yī)師是什么原因使慶大霉素引起的腎衰竭這樣快好轉呢?

主治醫(yī)師慶大霉素的腎毒性反應和使用藥物劑量大小、時間長短有關。劑量越大，近端腎小管細胞壞死愈明顯，范圍也愈大；使用時間愈長，病變也愈重。

通過這個病例，使我們對慶大霉素的腎毒性反應有了一定了解，今后使用時至少應注意以下幾點：

·嚴格掌握適應證，防止濫用藥物。特別不能因慶大霉素不做皮試，認為不會像青霉素那樣發(fā)生過敏反應，隨意濫用。其實，慶大霉素的過敏反應有時也會發(fā)生的，輕則出蕁麻疹，重則剝脫性皮炎，發(fā)生過敏性休克以致死亡的報告也是有的。所以使用時要注意過敏史。

·療程要短，最好<10日，使用>5日應查尿常規(guī)，不要短期內重復應用。

·避免同其他腎毒性藥物同用。

·對年老體弱腎功能不全、脫水者要慎用。

·一旦發(fā)生腎毒性反應，要立即停藥。如發(fā)生急性腎衰竭時，應注意水、電解質代謝平衡，密切注意高血鉀，必要時行透析治療，一般可順利恢復。

·本藥推薦使用劑量為4 mg／(kg·日)。

最后診斷

慶大霉素所致腎中毒，急性腎衰竭。

后記

本病人起病2日后尿量開始減少，第4日尿量僅109 ml，第8日尿量為630 ml，第17日血尿素氮正常。住院3日痊愈出院。出院后隨訪1年，尿常規(guī)、腎功能檢查均正常。

專家點評

由于氨基糖苷類抗生素有良好的抗革蘭陰性菌感染作用，因此臨床上仍廣泛應用。有10％～15％病人用藥14日后發(fā)生急性腎功能不全。

氨基糖苷類抗生素發(fā)生腎損害的危險因素有：①藥物劑量較大：②療程較長：⑧低血容量：④低血鉀或低血鎂；⑤原有腎功能不全；⑥肝衰竭；⑦老年人；⑧同時使用其他腎毒性藥物。

·其中最重要的是劑量和療程：測定氨基糖苷類抗生素血濃度對預防中毒的發(fā)生無意義，因為測知高濃度時，腎損害已經發(fā)生了。