按：目前對(duì)所有應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑的患者，需把血鉀水平維持在>4.0 mmol／L。維持血鉀水平的措施可以是與保鉀利尿劑合用或用口服補(bǔ)鉀治療。另外，由于很多高血壓患者均需>／2種降壓藥物治療，加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)聯(lián)合治療是很好的選擇，因?yàn)檫@樣的聯(lián)合可以預(yù)防低血鉀的發(fā)生。

噻嗪類(lèi)利尿劑增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)研究

ALLHAT研究提示，與其他一線抗高血壓藥物相比，噻嗪類(lèi)利尿劑增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入22項(xiàng)臨床試驗(yàn)、143 153例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，服用噻嗪類(lèi)利尿劑和β受體阻滯劑的患者易患糖尿病，而ARB及ACEI類(lèi)藥物能夠降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。

噻嗪類(lèi)利尿劑誘發(fā)糖尿病的機(jī)制尚不明確，美國(guó)霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院Shafi等的研究揭示，血鉀降低可能是噻嗪類(lèi)利尿劑誘發(fā)糖尿病的介質(zhì)。

該試驗(yàn)包括3 790例無(wú)糖尿病的單純收縮期高血壓患者。年齡≥60歲，隨機(jī)接受氯噻酮或安慰劑治療，定期監(jiān)測(cè)血糖和血鉀。平均隨訪4.4年，459例患者并發(fā)糖尿病，4296于初始治療1年內(nèi)，氯噻酮組和安慰劑組的發(fā)病率分別為6.1／100人年和3.0／100人年。校正糖尿病危險(xiǎn)因素后，氯噻酮組的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)是安慰劑組的2.07倍；校正血鉀后，該風(fēng)險(xiǎn)降至1.54倍。血鉀每升高0.5mmol／L，患者的

糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低45％。

印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院Rajiv Agar-wal認(rèn)為，噻嗪類(lèi)利尿劑誘發(fā)的糖尿病是否與自發(fā)糖尿病存在相同的不良預(yù)后還不得而知。如果噻嗪類(lèi)利尿劑只是使隱匿的糖尿病顯露出來(lái)，那么它不但是無(wú)害的，對(duì)患者來(lái)說(shuō)反而是有益的，因?yàn)樗兄谠缙诎l(fā)現(xiàn)糖尿病并給予相應(yīng)的危險(xiǎn)因素控制措施。

平均隨訪14.3年的SHEP研究發(fā)現(xiàn)，基線時(shí)有糖尿病者遠(yuǎn)期病死率最高，隨訪期間發(fā)生的糖尿病患者次之，但與心血管死亡或全因死亡并無(wú)明顯相關(guān)性。而合并高血壓的糖尿病患者服用噻嗪類(lèi)利尿劑能夠降低遠(yuǎn)期心血管和全因死亡率。

噻嗪類(lèi)利尿劑增加糖尿病患病危險(xiǎn)原因

SHEP研究表明，即使在校正基線血糖和利尿劑的劑量之后，糖尿病的發(fā)病仍與嚴(yán)重的低血鉀有關(guān)，且呈對(duì)數(shù)線形關(guān)系。血鉀從4.0 mmol／L降至3.5mmol／L時(shí)，糖尿病的發(fā)病明顯高于血鉀從5.0 mmol／L降至4.5 mmol／L，鉀可能介導(dǎo)了噻嗪類(lèi)利尿劑導(dǎo)致的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)薈萃分析也發(fā)現(xiàn)，血鉀的降低和血糖的升高存在明顯的線性關(guān)系，處于低鉀狀態(tài)的健康受試者出現(xiàn)了糖耐量減低，體內(nèi)鉀儲(chǔ)備可能與胰島素敏感性有關(guān)，而補(bǔ)鉀治療可以糾正已出現(xiàn)的糖耐量異常。Shafi等的研究進(jìn)一步提示，噻嗪類(lèi)利尿劑是誘發(fā)糖尿病的介質(zhì)。

高血壓、低血鉀和噻嗪類(lèi)利尿劑引發(fā)糖尿病的“三元論”

由此，Rajiv hgaraval提出高血壓、低血鉀和噻嗪類(lèi)利尿劑引發(fā)糖尿病的“三元論”：

·噻嗪類(lèi)利尿劑治療高血壓，特別在應(yīng)用較大劑量時(shí)可導(dǎo)致低血鉀。

·體內(nèi)鉀貯備減少導(dǎo)致胰島素敏感性降低，以及胰島β細(xì)胞對(duì)血糖的反應(yīng)下降，從而出血糖代謝異常。

·糖尿病是高血壓的危險(xiǎn)因素，高血壓患者又易患糖尿病。

根據(jù)“三元論”，糾正鉀貯備將有益于糖尿病以及高血壓的控制。

Rajiv hgarwal指出。要想回答血鉀到底是噻嗪類(lèi)利尿劑誘發(fā)糖尿病的標(biāo)志物還是中介者，低鉀血癥、糖尿病和高血壓的“三元論”能否成立，還需依靠隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

盡管證據(jù)尚不充分，但目前對(duì)所有應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑的患者，需維持血鉀水平>4.0 mmol／L。維持血鉀水平的措施可以是與保鉀利尿劑合用或用口服補(bǔ)鉀治療。

很多高血壓患者均需≥2種降壓藥物治療，加用ACBI或ARB聯(lián)合治療是很好的選擇，這種聯(lián)合可以預(yù)防低血鉀的發(fā)生。