電子病歷已經(jīng)成為中國醫(yī)院

信息化建設(shè)的最熱話題。這不僅是因為新醫(yī)改方案明確提出“要建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)”,更因為醫(yī)院在推進電子病歷的過程中,普遍遭遇了巨大的問號:醫(yī)院信息化部門如何與業(yè)務(wù)部門協(xié)同推進?電子病歷的法律效力到底如何定位?

據(jù)了解,截止到目前,衛(wèi)生部有關(guān)司局正在著手起草擬訂電子病歷使用的相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)范。與此同時,從信息技術(shù)標準和信息化建設(shè)功能規(guī)范的角度,衛(wèi)生部信息化領(lǐng)導小組辦公室已于今年8月發(fā)布了《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準(征求意見稿)》,同時面向IT業(yè)界公開征集基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)方案。實施電子病歷,確實可以減少臨床差錯,提高醫(yī)院診療效率,降低病案管理維護成本等。

大方向明確,好處又如此之多,但電子病歷在現(xiàn)實應用當中,出現(xiàn)了諸多困惑。

困惑一,醫(yī)院管理與信息化建設(shè)脫節(jié)。但凡建設(shè)電子病歷的醫(yī)院,首先面臨著來自醫(yī)生的壓力,即他們是否可以很方便地修改病歷。這一阻力能否克服,關(guān)鍵要看院長的決心,與病歷的電子化與否并無直接關(guān)系。如果醫(yī)院領(lǐng)導在電子病歷的建設(shè)上,依然抱有原來以收費為核心的醫(yī)院信息化觀念,認為建設(shè)電子病歷只是繼續(xù)為醫(yī)院創(chuàng)造更多收入,而忽視電子病歷服務(wù)醫(yī)生和病人的實質(zhì),不能以扎實的醫(yī)院管理來保障電子病歷系統(tǒng)的有效運行,這類醫(yī)院推動電子病歷的效果如何,將可想而知。

困惑二,電子病歷的法律定位如何明朗。從技術(shù)上看,無論是紙質(zhì)病歷還是電子病歷,都要求做到不可抵賴、不得隨意篡改。實際上,自2005年4月1日起施行的《中華人民共和國電子簽名法》,為電子病歷的應用找到了技術(shù)和法律的依據(jù)?！峨娮雍灻ā访鞔_規(guī)定,當事人約定使用電子簽名、數(shù)據(jù)電文的文書,不得僅因為其采用電子簽名、數(shù)據(jù)電文的形式而否定其法律效力。這就是說,只要采用可靠的電子簽名機制,就可以在醫(yī)院實現(xiàn)病歷的無紙化。

即便如此,由于諸多傳統(tǒng)管理制度的限制,以及對電子病歷運行經(jīng)驗的匱乏,電子病歷的法律定位,已經(jīng)成為有志于運用電子病歷改進管理效能的院長們的最大心結(jié)。

困惑多,也意味著機遇大。一方面,許多醫(yī)院已經(jīng)在自覺地部署應用電子病歷,積極摸索經(jīng)驗。另一方面,由政府主導的區(qū)域衛(wèi)生信息化,也將繼續(xù)密切居民健康檔案(EHR,Electronic Health Record)和醫(yī)院電子病歷的信息抽取和聯(lián)動。如此大形勢下,迫切需要衛(wèi)生部門加強統(tǒng)籌,因勢利導。

在此,對各級衛(wèi)生主管部門,筆者有三點呼吁:第一,更新觀念,積極探索與電子病歷的推廣應用相適應的管理體制;第二,引導醫(yī)院信息化建設(shè)部門、醫(yī)療業(yè)務(wù)部門之間的分工與協(xié)同,絕不可重蹈信息化與業(yè)務(wù)兩張皮的老路;第三,積極與信息安全、立法部門合作聯(lián)動,早日明確電子病歷的法律定位。