何　力

作者單位：158200黑龍江省雞東縣人民醫(yī)院

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是指心室率>100 次/min的心動(dòng)過(guò)速，既見(jiàn)于室性心律失常，又見(jiàn)于寬QRS波型室上性心律失常，快速做出診斷對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重大意義，現(xiàn)將筆者在臨床上遇到的部分病例分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 對(duì)象 選擇2007年1月至2009年1月住院患者中診斷為寬 QRS心動(dòng)過(guò)速的24例患者作為研究對(duì)象。其中男18例，女6例。年齡28~88歲，平均55歲。臨床疾病為高血壓病、心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病、呼吸衰竭、心肌病和特發(fā)病例(年輕無(wú)器質(zhì)性心臟病)等。

1．2 方法 采取同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)對(duì)24例患者描記心電圖。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)寬型QRS心動(dòng)過(guò)速診斷術(shù)(wellens四步法)和brugada四步法^［1］及無(wú)人區(qū)心電軸概念^［2］等方法分析診斷。

2 結(jié)果

2．1 室性心動(dòng)過(guò)速(室速，VT) 12例，均發(fā)生于基礎(chǔ)疾病為藥物中毒、高血壓、冠心病包括心肌梗死、肥厚性心肌病和異常激動(dòng)無(wú)器質(zhì)性心臟疾病患者。心室率在144~200次/min之間，心電軸分布于101°~270°之間，其中無(wú)人區(qū)心電軸5例，房室分離1例。

2.2 預(yù)激綜合征(馬海姆氏束) 心動(dòng)過(guò)速4例，其中2例合并心房纖顫；2例陳舊性心肌梗死，其中1例合并心房纖顫。兩者心室率為128~200 次/min，心電軸分布于+125°~74°。

2．3 快速心房纖顫并3相束支阻滯型心動(dòng)過(guò)速8例，其中右束支阻滯型5例，左束支阻滯型2例，左前分支+右束支阻滯型1例，均發(fā)生于冠心病、心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)、高血壓病、心房纖顫。上述心室率為128~200次/min，心電軸分布于+125°~74°。

2．4 寬QRS心動(dòng)過(guò)速，死亡5例，其中室速3例，馬海姆氏束心動(dòng)過(guò)速2例。

3 討論

QRS波時(shí)限≥0.12 s，心室率>100次/min的心動(dòng)過(guò)速稱為寬型QRS心動(dòng)過(guò)速^［3］。QRS波增寬是由于左右心室不同時(shí)激動(dòng)或雖同時(shí)激動(dòng)但心室內(nèi)傳導(dǎo)延長(zhǎng)所致。具體原因有：①室性心動(dòng)過(guò)速；②室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT)伴原有的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或SVT伴功能性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；③經(jīng)房室附加旁路前傳的房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT-逆向型)，如正路逆?zhèn)餍虯VRT馬海姆纖維參與的 AVRT；④SVT伴原有的非特異性QRS波時(shí)限延長(zhǎng)，如嚴(yán)重心肌缺血、纖維化或肥厚、高鉀血癥等引起的心肌內(nèi)傳導(dǎo)延遲；⑤使用引起除極時(shí)間延長(zhǎng)的藥物，尤其使用Ic類(lèi)心律失常藥物后發(fā)生的SVT。寬大畸形QRS連續(xù)發(fā)生，頻率一般在100次/min以上。單形性VT為最常見(jiàn)的VT，QRS波形態(tài)在同一導(dǎo)聯(lián)上基本一致，節(jié)律大體勻齊，頻率多數(shù)在120~200 次/min之間。大部分患者有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，如冠心病、心肌病、先心病、高血壓心臟病、風(fēng)心病、二尖瓣脫垂。無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生的VT統(tǒng)稱為特發(fā)性VT。分支型VT，心動(dòng)過(guò)速的QRS形態(tài)表現(xiàn)為右束支阻滯，電軸左偏，通常增寬不明顯或QRS寬度

SVT伴寬型QRS波主要見(jiàn)于：①SVT伴原有一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯；②SVT伴功能性束支傳導(dǎo)阻滯。竇性心律時(shí)(或原先心律為房顫時(shí))無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯，但當(dāng)心動(dòng)過(guò)速頻率超過(guò)某一臨界水平時(shí)，則每次心搏均可能落在某一束支的不應(yīng)期內(nèi)，引起束支阻滯型的QRS，故又稱加速依賴性或心動(dòng)過(guò)速依賴性束支阻滯(3相阻滯)。長(zhǎng)短周期特征-蟬聯(lián)現(xiàn)象，使該側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯持續(xù)存在形成寬QRS波心動(dòng)過(guò)速；③房室附加旁路參與的AVRT；④馬海姆纖維參與的AVRT；⑤SVT伴有的非特異性QRS增寬。

持久性心房纖顫患者出現(xiàn)寬QRS心動(dòng)過(guò)速時(shí)，由于無(wú)P波無(wú)法判斷是否存在房室分離，需依靠其他指標(biāo)作出鑒別。而QRS波寬度>0.14 s有利于VT的診斷；≤0.14 s為SVT伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；QRS波寬度≥0.16 s有利于VT和經(jīng)附加旁路前傳的心動(dòng)過(guò)速的診斷。電軸左偏>-30°在VT常見(jiàn)，SVT伴差異性傳導(dǎo)少見(jiàn)。

快速診斷寬QRS波心動(dòng)過(guò)速對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重大意義，本組對(duì)24例寬QRS波心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)室速病例心室率多在144~200次/min，心電軸右偏和分布于無(wú)人區(qū)電軸。而馬海姆氏心動(dòng)過(guò)速病例在未發(fā)作時(shí)心電軸輕度左偏，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)心電軸接近-74°，其中2例合并下壁心肌梗死，對(duì)診斷的難度加大。SVT伴寬QRS心動(dòng)過(guò)速病例較易鑒別的原因在于基礎(chǔ)狀態(tài)全部表現(xiàn)為心房纖顫，當(dāng)心室率>100次/min時(shí)，由于抗心律失常藥物劑量不足，且針對(duì)原發(fā)病治療剛剛開(kāi)始，病情尚未控制，經(jīng)治療后，寬QRS波心動(dòng)過(guò)速發(fā)生的次數(shù)明顯減少。

參考文獻(xiàn)

［1］ 吳曄良，龔仁泰．臨床心電圖鑒別診斷．科學(xué)技術(shù)出版社，1999：268-280．

［2］ 郭繼鴻，張海澄．動(dòng)態(tài)心電圖最新進(jìn)展．北京大學(xué)出版社，2005：363-378．

［3］ 趙?。畬扱RS波心動(dòng)過(guò)速體表心電圖診斷線索的評(píng)價(jià)．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2006，26(9)：799-821．