易育萍　劉玉華

【摘要】 目的 總結(jié)老年急性結(jié)石性膽囊炎圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗，提高護(hù)理水平。方法 對48例老年急性結(jié)石性膽囊炎圍手術(shù)期的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 48例患者46例治愈出院，死亡2例；水電解質(zhì)平衡紊亂及酸中毒8例,膽瘺2例,并發(fā)各種感染11例,切口裂開2例；經(jīng)綜合治療和精心護(hù)理后均痊愈出院。結(jié)論 加強(qiáng)老年急性結(jié)石性膽囊炎圍手術(shù)期的觀察和護(hù)理，預(yù)防和減少各種并發(fā)癥的發(fā)生；對老年急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)治療起著關(guān)鍵作用。

【關(guān)鍵詞】 老年；急性結(jié)石性膽囊炎；圍手術(shù)期；護(hù)理

隨著我國人口老齡化問題的加重,老年人膽道結(jié)石的發(fā)病率逐年上升,有報道國內(nèi)發(fā)病率為8%~10%,相應(yīng)急性結(jié)石性膽囊炎也隨之增多［1］。本院自2003年11月至2008年10月，共收治老年急性結(jié)石性膽囊炎48例，現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組48例,男18例,女30例；年齡62~79歲，平均68.9歲；其中伴膽總管結(jié)石或化膿性膽管炎6例，伴急性胰腺炎2例，伴感染性休克4例。并存心腦血管疾病21例,糖尿病9例,慢性支氣管炎、肺氣腫9例,前列腺增生1 4例,肝硬化3例。1種并存病19例,2種并存病11例，3種以上5例。

1.2 治療方法和結(jié)果 行膽囊切除術(shù)32例,膽囊部分切除或膽囊造瘺術(shù)9例,膽囊切除、膽總管探查/切開取石T管引流術(shù)7例。結(jié)果:48例患者出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂及酸中毒8例,膽瘺2例,肺部感染6例，腹腔感染2例,切口感染3例,切口裂開2例，發(fā)生2種以上并發(fā)癥者5例；2例死亡,1例死于感染性休克,1例死于多臟器功能衰竭。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 老年患者對疾病的耐受性差，且多有并存疾病，病情發(fā)展快且嚴(yán)重；因此術(shù)前應(yīng)該迅速建立靜脈通路；積極抗休克治療，使用有效抗生素，糾正水電解質(zhì)紊亂等，吸氧以改善組織低氧?；颊呷朐汉蠹磻?yīng)開始嚴(yán)格禁食，必要時術(shù)前清潔洗腸（可防止術(shù)后胃腸脹氣），同時置胃管和導(dǎo)尿管；嚴(yán)格備皮,減少繼發(fā)感染。及時配合醫(yī)師做好術(shù)前各項檢查。

2.2 心理護(hù)理 由于老年患者衰老情況不同,個體差異很大,手術(shù)前多伴有合并癥,使他們長期受疾病的折磨。因此護(hù)理人員要向患者說明疾病情況、手術(shù)的必要性和安全性以及術(shù)后的注意事項，解除患者的焦慮、悲觀、恐懼心理，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)早日康復(fù)。

2.3 并存疾病的治療及護(hù)理 除術(shù)前常規(guī)護(hù)理外，并存疾病的治療及護(hù)理亦非常重要。有報道老年膽道疾病有并存疾病者占55.5%［2］,本組資料為35例（約占72.9%）。因此老年人入院后一定要全面系統(tǒng)的檢查重要臟器的功能,是否有并存疾病,作出全面、準(zhǔn)確的評估?；加新灾夤苎?、肺氣腫者；術(shù)前禁煙，并行霧化吸入和給予適量祛痰劑及抗生素，以及適量吸氧以改善組織低氧。高血壓患者（血壓在21/14 kPa以上者）術(shù)前宜使用抗高血壓藥。對于入院前已使用抗高血壓藥的患者不宜停藥,但需停用各種利尿劑。伴有糖尿病的患者,術(shù)前應(yīng)控制糖尿病,空腹血糖應(yīng)控制在8 mmol/L以下，尿糖“+”以下手術(shù)較為安全［3,4］。肝硬化患者要積極改善肝腎功能狀況。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 按腹部外科手術(shù)及麻醉后常規(guī)護(hù)理。術(shù)后密切觀察病情，根據(jù)情況使用心電監(jiān)護(hù),做到及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。重點監(jiān)測生命體征（血壓、脈搏、呼吸、心律等），腹部體征，還包括腹腔及膽囊、膽道引流管、導(dǎo)尿管、胃腸減壓管及呼吸道通暢情況等?；颊咄耆逍选⑸w征穩(wěn)定后取半坐臥位；鼓勵并協(xié)助早期活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連。按醫(yī)囑使用止痛針或鎮(zhèn)痛泵止痛。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理等。

3.2 營養(yǎng)支持 膽道疾病的患者需較長時間禁食，加上老年患者營養(yǎng)儲備較少、耐受性差、并存疾病多，在遭受感染及手術(shù)時分解激素分泌增加，基礎(chǔ)代謝升高，機(jī)體消耗急劇增加，機(jī)體營養(yǎng)的供給顯得非常重要，必須給予營養(yǎng)支持，重點是蛋白質(zhì)、各種維生素及微量元素的供給。

3.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

3.3.1 水電解質(zhì)平衡紊亂及酸中毒 急重病及術(shù)后嘔吐嚴(yán)重的患者應(yīng)特別注意水、電解質(zhì)的補(bǔ)充。并發(fā)休克的患者常合并代謝性酸中毒，應(yīng)給予碳酸氫鈉矯正［5］。本組8例均已治愈。

3.3.2 術(shù)后感染 術(shù)后注意體溫，胸、腹部及切口情況，血象變化。發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理。①肺部并發(fā)癥的護(hù)理：由于老年人呼吸道黏膜萎縮,纖毛運(yùn)動不良,氣道分泌物易于滯留［6］,且氣管插管損傷氣管黏膜及術(shù)中、術(shù)后受涼,使呼吸道分泌物增多,應(yīng)向患者說明咳嗽、咳痰的重要性,并注意排痰性質(zhì),協(xié)助翻身、輕拍背部,咳嗽時按住傷口,減輕疼痛。給予霧化吸入及使用抗生素、祛痰合劑等治療。病情嚴(yán)重者,必要時應(yīng)及時果斷行氣管切開排痰,本組6例患者經(jīng)綜合處理后轉(zhuǎn)危為安；②腹腔及切口感染的護(hù)理:按醫(yī)囑給予支持療法,補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)和維生素,合理使用抗生素，加強(qiáng)腹腔及膽道引流等。

3.3.3 早期膽瘺 主要表現(xiàn)為術(shù)后或次日發(fā)生膽汁性腹膜炎或腹腔引流管有膽汁引出。本組2例經(jīng)綜合治療及護(hù)理痊愈出院。

3.3.4 切口裂開的預(yù)防 術(shù)后應(yīng)設(shè)法控制患者咳嗽、嘔吐、呃逆,預(yù)防便秘以減輕腹壓。必要時使用腹帶包扎,延遲拆線時間,減少張力及傷口微波照射理療。對糖尿病患者應(yīng)用生長激素,有利于傷口的愈合。本組切口裂開2例；經(jīng)再次手術(shù)及切口換藥等處理治愈。

4 體會

老年急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)多不典型,對痛覺感應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍,就診一般較遲,病程進(jìn)展快,膽囊壞疽,穿孔率高,伴發(fā)病和并發(fā)癥多。而且術(shù)后易出現(xiàn)肺、肝、腎功能衰竭繼發(fā)MOF，嚴(yán)重威脅患者的生命。因此給予充分的術(shù)前準(zhǔn)備,積極治療并存疾病,把握手術(shù)時機(jī),加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)和護(hù)理,預(yù)防和減少各種并發(fā)癥的發(fā)生；對老年急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)治療起著關(guān)鍵作用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 李先軍.老年急性結(jié)石性膽囊炎38例治療體會.臨床外科雜志,2005,5(13):328.

［2］ 趙華,老年膽道疾病的圍手術(shù)處理.腹部外科雜志,1997,10 (1):19-20.

［3］ 張國英，李曉玉，鄧薇.糖尿病患者術(shù)前血糖控制水平的研究.中國糖尿病雜志，2000，8：372.

［4］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2007：140.

［5］ 李夢櫻.外科護(hù)理學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2003：308.

［6］ 崔玉森,周書之,千學(xué)敏.高齡肺癌圍手術(shù)期呼吸指導(dǎo)與護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2000，35(6):354.