王　洛

【摘要】 目的 了解藥物洗脫支架（DES）植入術(shù)后長期聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林的安全性。方法 2005年1月至2008年1月，在中國空空導(dǎo)彈研究院在職及離退休職工中篩選出DES植入術(shù)后共32例。對(duì)32例進(jìn)行12個(gè)月的隨訪。隨訪內(nèi)容包括：氯吡格雷和阿司匹林的應(yīng)用情況及有無不良反應(yīng)。結(jié)果 隨訪32例中，30例堅(jiān)持服用氯吡格雷和阿司匹林至少12個(gè)月，不良反應(yīng)：輕微出血2例，大出血0例，消化道反應(yīng)3例，皮疹0例。結(jié)論 中國空空導(dǎo)彈研究院職工，DES植入術(shù)后長期聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林，依從性好，不良反應(yīng)少，但仍需監(jiān)測。

【關(guān)鍵詞】 藥物洗脫支架植入術(shù)后；聯(lián)合應(yīng)用；氯吡格雷；阿司匹林；安全性

隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率不斷增加，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已成為冠心病治療的重要手段。支架血栓形成是藥物洗脫支架（DES）植入術(shù)后的重要問題。規(guī)范與足量的抗血小板治療有利于降低術(shù)后支架血栓的發(fā)生率。氯吡格雷成為與阿司匹林聯(lián)用抗血小板治療的首選藥物［1］。本文旨在觀察中國空空導(dǎo)彈研究院職工DES植入術(shù)后長期聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林的安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 中國空空導(dǎo)彈研究院職工，2005年1月至2008年1月行PCI并置入DES者32例，其中男27例，女5例，年齡53~74歲。

1.2 方法 所有32例，術(shù)后給予氯吡格雷（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司）75 mg/d及阿司匹林（江蘇平光制藥有限責(zé)任公司）100 mg/d，共12個(gè)月，全部患者聯(lián)用他汀類藥物。

1.3 隨訪內(nèi)容 對(duì)32例進(jìn)行12個(gè)月的每月隨訪。隨訪包括電話隨訪和門診隨訪。隨訪內(nèi)容：氯吡格雷和阿司匹林的應(yīng)用劑量，有無消化道反應(yīng)、皮疹、嚴(yán)重出血和輕微出血等不良反應(yīng)，及停藥的原因。嚴(yán)重出血包括：致命性出血、血紅蛋白下降至50 g/L，引起嚴(yán)重低血壓，要求靜注升壓藥物或者外科手術(shù)、顱內(nèi)出血，輸血4U以上。輕微出血指除嚴(yán)重出血以外的其他出血情況。

2 結(jié)果

32例患者中，30例完成隨訪。1例于DES植入術(shù)后6個(gè)月發(fā)生猝死，1例移居國外失去聯(lián)系。30例均聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林12個(gè)月。其中，消化道反應(yīng)2例，應(yīng)用奧美拉唑?qū)ΠY處理后明顯減輕或緩解。皮疹0例；輕微出血2例，均發(fā)生在PCI術(shù)后1周內(nèi)，及時(shí)停用阿司匹林后緩解，之后繼續(xù)聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥未見出血。

3 討論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張，冠脈內(nèi)裸金屬支架（BMS）植入、藥物洗脫支架（DES）植入，是冠脈介入治療的三座里程碑。再狹窄的發(fā)生從BMS時(shí)代的20%~30%，降低到DES時(shí)代的10%以下［2］。多個(gè)研究顯示，DES并沒有增加晚期支架血栓形成（LST）的危險(xiǎn)，與BMS相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［3］。但支架血栓的發(fā)生率雖然只有1%左右，但結(jié)果卻是災(zāi)難性的［4］。不規(guī)范地過早停用抗血小板藥物可導(dǎo)致LST［5-6］。

大量的臨床研究已經(jīng)證實(shí)LST多發(fā)生于停用雙重抗血小板藥物治療后，主要是停用氯吡格雷后，一般發(fā)生在支架植入后6個(gè)月［3］。因此，AHA-ACC-SCAI-ACS-ADA5大機(jī)構(gòu)聯(lián)合制定了關(guān)于DES置入術(shù)后應(yīng)用雙重抗血小板治療的建議［7］。置入DES后至少使用雙重抗血小板藥物治療12個(gè)月。

氯吡格雷是噻吩并吡啶類抗血小板藥物，可選擇性地與血小板膜表面二磷酸腺苷(ADP)受體結(jié)合，抑制血小板聚集［8］。與阿司匹林合用，作用于血小板聚集的不同環(huán)節(jié)，協(xié)同發(fā)揮抗血小板作用。CAPRIE［8］研究顯示：氯吡格雷和阿司匹林總體耐受性相似，胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率氯吡格雷組（27.1%），顯著低于阿司匹林組（29.8%）。CLASSICS［9］研究中比較了常用劑量氯吡格雷+阿司匹林與噻氯匹定+阿司匹林在安全性及耐受性方面的差異，表明氯吡格雷組不良反應(yīng)顯著低于噻氯匹定組。

本文中，30例患者12個(gè)月聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林，不良反應(yīng)4例，其中胃腸道反應(yīng)2例，輕微出血2例。并經(jīng)及時(shí)處理后緩解，說明氯吡格雷+阿司匹林安全性好，可長期聯(lián)合應(yīng)用。

本文中，氯吡格雷+阿司匹林長期聯(lián)合應(yīng)用，患者依從性好，遠(yuǎn)高于賀立群、馬長生等69.8%的報(bào)道［10］?？紤]原因如下：①近2年來，對(duì)DES發(fā)生LST認(rèn)識(shí)提高，加強(qiáng)了抗血小板藥物的應(yīng)用；②中國空空導(dǎo)彈研究院職工多為高科技人才，對(duì)健康重視，醫(yī)囑遵從率高；③每月定期隨訪，對(duì)患者用藥及時(shí)指導(dǎo)并給予監(jiān)督；④在中國空空導(dǎo)彈研究院，職工應(yīng)用氯吡格雷可報(bào)銷50%，不會(huì)因藥物費(fèi)用問題而停藥。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)用阿司匹林是DES植入術(shù)后極其重要的抗血小板治療，聯(lián)合應(yīng)用12個(gè)月，不良反應(yīng)少，安全性好，但仍需注意監(jiān)測。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Sidney C,Smith Jr,Ted E,et a.l ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline update for percutaneous coronary intervention:a Report of theAmerican College ofCardiology/AmericanHeartAssociation Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee toUpdate the2001Guidelines forPercutaneousCoronary Intervention).J Am CollCardio,2006,47:1-121.

［2］ 于匯民，董太明.停用氯吡格雷后的晚期不良事件會(huì)降低藥物洗脫支架患者的獲益程度.循證醫(yī)學(xué)，2007，6（7）：335-338.

［3］ 喬巖，馬長生.藥物洗脫支架與晚期支架血栓形成.臨床心血管病雜志，2008，1（24）：3-6.

［4］ Cutlip DE,Baim DS,Ho KK,et a.l Stent thrombosis in the modernera:a pooled analysis ofmulticenter coronary stent clinical trials.Circulation,2001,103 (15):1967-1971.

［5］ Mcfadden EP,StabileE,RegarE,et al.Late thrombosis in drug-e-luting coronary stents after discontinuation of antip latelet therapy.Lancet,2004,364 (9444):1519-1521.

［6］ JeremiasA,Sylvia B,Bridges J,eta.l Stent thrombosis after success-ful sirolimus-eluting stent implantation.Circulation,2004,109(16):1930-1932.

［7］ GRINES C L,BONOW R O,CASEY D E Jr,et al.Prevention of premature discontinuation of dual anti-platelet therapy in patients with coronary arterystents.Circulation,2007,115:813-818.

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［9］ Bertrand ME,Rupprecht HJ,Urban P,et al.Double-blind studyof the safety of clopidogrel with and without a loading dose incombination with aspirin compared with ticlopidine in combina-tion with aspirin after coronary stenting:the clopidogrel aspirinstent international co-operative study (CLASSICS).Circu-lation,2000,102(6)∶624-629.

［10］ 賀立群，馬長生，聶紹平,等.冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后抗血小板藥物治療的現(xiàn)況分析.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，16（26）：1266-1268.