陳居敏　賈　玲　吳　迪　楊凈渝

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌；化療；血糖；糖尿病

化療導(dǎo)致血糖異常并不少見(jiàn)［1］，化療過(guò)程中發(fā)生酮癥酸中毒、昏迷、死亡在臨床上亦時(shí)有發(fā)生［2］，但以往在毒副作用評(píng)價(jià)體系中末提及血糖異常，以致這一現(xiàn)象末被重視。乳腺癌是危害婦女健康的主要惡性腫瘤，居癌癥死亡的第2位。隨著乳腺癌的治療進(jìn)入多學(xué)科綜合治療、規(guī)范化治療和個(gè)體化治療相結(jié)合的時(shí)代，乳腺癌的化療廣泛開(kāi)展，乳腺癌化療過(guò)程中不良事件的預(yù)防和處理日益受到重視，本文結(jié)合7例乳腺癌化療過(guò)程中血糖異常升高予以分析討論。

1 臨床資料

7例患者均為女性，病理為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，年齡34~67歲，化療前肝、腎功和血電解質(zhì)均正常，化療過(guò)程中粒細(xì)胞減少均使用G-CSF支持治療?；熎陂g腫瘤無(wú)進(jìn)展。

1.1 三例乳腺癌患者第一次化療前已確診糖尿病并且藥物控制良好，無(wú)癥狀。其中2例胰島素依賴型，使用胰島素控制，第一次化療前空腹血糖6.3~8.4 mmol/L,因術(shù)后病檢同側(cè)腋淋巴結(jié)陽(yáng)性，行乳癌改良根治術(shù)后，采用 AC×4-T×4（多柔比星/環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇）方案輔助化療,化療后空腹血糖值隨療程增加而呈升高趨勢(shì)，最高達(dá)20.4 mmol/L,增加胰島素用量，血糖控制良好，順利完成術(shù)后化療。之后，患者糖尿病病情穩(wěn)定。另1例為非胰島素依賴型，術(shù)后7年胸壁復(fù)發(fā)，骨、肺轉(zhuǎn)移，67歲，既往曾做過(guò)足量CAF方案化療6次，改用XT（多西他賽/卡培他濱）方案，化療后血糖升高明顯，口服降糖藥配合完成化療4次，復(fù)發(fā)灶縮小，轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定。

1.2 四例患者第一次化療前血糖均正常。1例34歲，高危復(fù)發(fā)因素腋淋巴結(jié)陰性患者，術(shù)后行TC（多西他賽/環(huán)磷酰胺）輔助化療4次，化療期間一過(guò)性空腹血糖升高（6.7~8.0 mmol/L）,并伴有輕度肝功能異常和輕度低鉀、低鎂。給保肝，糾正電解質(zhì)紊亂處理，4次化療結(jié)束后血糖回復(fù)正常，穩(wěn)定。其余3例為乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后腋淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，其中2例行AC×4-T×4方案輔助化療,第三療程后血糖開(kāi)始升高，經(jīng)內(nèi)分泌?？茣?huì)診確診為糖尿病，化療結(jié)束后仍需繼續(xù)使用胰島素控制血糖。其中1例59歲，肥胖，同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（21/23），術(shù)后行TAC(多西他賽/多柔比星/環(huán)磷酰胺，同時(shí)G-CSF支持)輔助化療6次，第二療程開(kāi)始前口服地塞米松8 mg預(yù)防過(guò)敏階段，出現(xiàn)心慌、多汗、多飲、多尿癥狀，心電圖檢查正常，心肌酶檢查正常，空腹血糖14.2 mmol/L，給胰島素控制血糖，此后，化療前空腹血糖8.0~9.4 mmol/L，每次預(yù)防性口服地塞米松后血糖均有升高并有癥狀，需加胰島素控制血糖。停止口服地塞米松，上述癥狀消失，僅飲食控制，空腹血糖可控制在化療前水平。6次輔助化療結(jié)束后血糖未恢復(fù)至正常水平，經(jīng)內(nèi)分泌科專科確診為糖尿病。

2 討論

2006年8月美國(guó)國(guó)立癌癥研究所(NCI)新版的《常見(jiàn)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》(Common Terminology Criteria for Adverse Events,CTCAE,Version 3.0)首次將化療對(duì)惡性腫瘤患者血糖的影響和化療對(duì)惡性腫瘤合并糖尿病患者的影響納入了化療毒副作用評(píng)價(jià)體系［3］。

2.1 乳腺癌化療過(guò)程中可引起血糖異常升高的常見(jiàn)因素和可能機(jī)制為：

2.1.1 乳腺癌常用細(xì)胞毒性化學(xué)藥物作用 環(huán)磷酰胺、阿霉素及泰素類是最常見(jiàn)的引起血糖異常升高、誘發(fā)或加重糖尿病的細(xì)胞毒性藥物，可損害胰腺β細(xì)胞，使胰島功能降低，抑制胰島素的合成及分泌［3］。紫杉類的作用靶點(diǎn)在微管和微絲系統(tǒng)，治療腫瘤的同時(shí)也抑制胰島素顆粒的排泌與釋放,引起血糖升高［4］。

2.2 非化療藥物作用

2.2.1 止吐治療中大劑量使用糖皮質(zhì)激素，地塞米松短時(shí)間大劑量沖擊療法用來(lái)預(yù)防紫杉類藥物過(guò)敏反應(yīng)和水鈉潴留的毒副作用。該類藥物可促進(jìn)糖原異生，抑制葡萄糖的氧化磷酸化，減低組織對(duì)葡萄糖的利用，導(dǎo)致血糖增高。同時(shí)抑制腎小管對(duì)糖的再吸收而出現(xiàn)尿糖。此作用大多可逆，但對(duì)隱性糖尿病者可轉(zhuǎn)為顯性糖尿病。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，糖耐量正常的患者在用糖皮質(zhì)激素后發(fā)展為糖尿病并不常見(jiàn)，它與長(zhǎng)期用藥有關(guān)，且皮質(zhì)類固醇誘導(dǎo)的糖尿病通常在停用皮質(zhì)類固醇后消除［5］。

2.2.2 肝腎功能異常，電解質(zhì)紊亂?；熕幬飳?duì)肝腎功能有不同程度的損害，肝功能受損，肝糖原的合成能力減弱，肝糖原貯存減少，糖異生及胰島素滅活減弱，導(dǎo)致肝臟對(duì)進(jìn)餐后高血糖及空腹時(shí)低血糖的調(diào)節(jié)作用減弱。腎臟功能受損可引起胰島素在腎臟中滅活減弱，以及胰島素受體不敏感從而影響糖代謝。低鉀本身可以加重糖耐量異常，糾正電解質(zhì)紊亂所采取的大量靜脈補(bǔ)液，可沖擊胰島功能。

2.2.3 化療過(guò)程中粒細(xì)胞減少均使用G-CSF支持治療，Geetha［6］等報(bào)道化療中由于使用白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞集落刺激因子誘發(fā)糖尿病，機(jī)制不清。

結(jié)合本文7例乳腺癌化療過(guò)程中血糖異常升高情況分析，乳腺癌化療過(guò)程中血糖異常升高是乳腺癌化學(xué)治療的常見(jiàn)不良反應(yīng)，其發(fā)生既與乳腺癌常用細(xì)胞毒性治療藥物有關(guān)，又與乳腺癌化療過(guò)程中多種非化療藥物因素有關(guān)，可表現(xiàn)為一過(guò)性血糖升高、葡萄糖耐受不良、誘發(fā)或加重糖尿病。因此建議，在乳腺癌化療過(guò)程中對(duì)于化療前血糖正常者，化療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)出現(xiàn)的血糖異常升高可參照NCI新版的CTCAE（Version 3.0）及時(shí)評(píng)價(jià)分級(jí)，分析治療，以保障化療的順利進(jìn)行，提高患者的生存質(zhì)量，并進(jìn)一步隨訪追蹤其糖尿病發(fā)生情況。對(duì)于己存在胰島功能障礙的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)及早了解患者的血糖水平和胰島功能，采取必要的預(yù)防保護(hù)措施，積極控制血糖水平及保護(hù)胰島功能，化療期間應(yīng)密切觀察血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、酮體變化，及時(shí)補(bǔ)充胰島素，加強(qiáng)支持治療，預(yù)防糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 黃寧，遲翠芳，葛林，等.惡性腫瘤化療繼發(fā)糖尿病89例胰島素水平分析.放射兔疫學(xué)雜志，1997,10(2):111-112.

［2］ Kohne CH,Harstrick A,Hiddemann W,et al.Modulation of 5-fhrorouracil with methotrexate and low-dose N-(phosphonacetyl)-L-aspartate in patients with advancedcoloreotal cancer.Results of aphase II study.Eur J Cancer,1997,33:1896-1899.

［3］ Mohan LR,Mohan V.Drug induced diabetes mellitus.J Assoc Physician India,1997,45(11):876-879.

［4］ 廖二元，楚漢生.內(nèi)分泌學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2001:1390.

［5］ Saag KG,Koehnke K,Caldwell R,et al.Low dose long-term corticosteroid therapy.Am JMed,2004,96(2):115-123.

［6］ Geetha N,Lali VS,Hussian BM,et al.Insulin dependent diabetes mellitus induced by chemotherapy and granulocyte,macrophage-colony,stimulating factor.J Assoc Physicians India,1999,47:835.