鄭曼韜 包福祥 顧慧芳 周東池 朱棟梁

[摘要] 目的 比較靜脈用鐵劑(蔗糖鐵)與口服琥珀酸亞鐵(速力菲)治療血液透析患者腎性貧血的療效。方法 64例血透患者隨機分為靜脈組(32例)和口服組(32例)。靜脈組:蔗糖鐵100 mg稀釋于生理鹽水100 ml,每周使用1次,連續(xù)10次后,改為兩周1次,共3個月?？诜M:琥珀酸亞鐵200 mg,每日3次,共3個月。兩組均使用促紅細胞生成素(EPO)120～150 IU/kg·d治療,劑量為每周1次,皮下或靜脈應用。觀察并比較兩組患者貧血治療的效果、鐵代謝指標的變化及不良反應發(fā)生情況。結(jié)果 治療前靜脈組與口服組基礎情況無顯著差異。治療后兩組Hb均較治療前有明顯升高(P <0.01),靜脈組上升幅度、速度均高于口服組(P <0.001)。靜脈組紅細胞壓積(HCT)較治療前明顯升高(P <0.01),口服組無明顯變化。兩組Ret治療前后無明顯差異。兩組血清鐵蛋白(SF)治療后明顯升高(P <0.01),靜脈組上升幅度較口服組明顯(P <0.001)。靜脈組轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)治療后明顯上升,口服組上升不明顯。兩組治療前后BUN、Scr、ALT、AST、ALP、TBIL、ALB等均無顯著差異。C反應蛋白(CRP)靜脈組治療后明顯上升(P <0.01)高于口服組,但其值在正常范圍。靜脈組無不良反應,口服組4例(12,7%)不良反應。結(jié)論 靜脈用蔗糖鐵治療腎性貧血安全有效,且不良反應低。

[關鍵詞] 血液透析;腎性貧血;蔗糖鐵;促紅細胞生成素

[中圖分類號] R692.5[文獻標識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)12-086-03

由于重組人紅細胞生成素(rHuEPO)的廣泛應用使腎性貧血的治療取得了根本性改觀,但許多因素影響其療效,其中鐵缺乏是常見的原因。與rHuEPO一樣,鐵也是血紅蛋白生成所必需的,補充鐵劑對rHuEPO療效至關重要。K-DOQI指南指出,對于血液透析患者,常規(guī)使用小劑量靜脈鐵劑比口服鐵劑能更好地預防鐵缺乏和促進紅細胞生長[1-3],為迅速糾正貧血,改善癥狀,探討靜脈補充鐵劑的優(yōu)勢,我院自2008年1月開始應用靜脈蔗糖鐵糾正腎性貧血,并與口服補鐵(琥珀酸亞鐵)進行隨機對照,對此我們進行了臨床觀察。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇上海市南匯中心醫(yī)院復旦大學附屬華山醫(yī)院南匯分院腎內(nèi)科2008年1月-2009年9月維持性血液透析患者64例,隨機靜脈組32例,口服組32例。入選標準:(1).年齡18～70歲維持性血透患者;(2).病情穩(wěn)定至少3個月,每周透析2～3次;(3).患者血紅蛋白(Hb)范圍:60～100 g/L;(4).血清鐵蛋白(SF)≤500μg/L或/和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)≤30 %;(5).C反應蛋白(CRP)<20 mg/L。

排除標準:(1).有鐵劑過敏史;(2).1個月內(nèi)有輸血史或2個月內(nèi)有腸道外鐵劑應用史;(3).有嚴重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,嚴重肝病,活動性潰瘍病,哮喘,多關節(jié)炎,血液系統(tǒng)疾病,急、慢性感染;(4).惡性腫瘤患者;(5).急慢性失血,嚴重營養(yǎng)不良,血漿白蛋白(Alb)<2.5 g/L。

1.2研究方法

1.2.1 用藥方法:(1).靜脈組:蔗糖鐵采用靜脈注射,總補鐵量按以下公式計算:總補鐵量=體重(kg)×(Hb目標值-Hb實際值)(g/L)×0.24+貯存鐵量。Hb目標值=1 509/L,貯鐵量500 mg,體重≤35 kg者,貯存鐵量按15 mg/kg體重計算。0.24=0.0034×0.07×1 000(Hb中鐵含量大約為0.34%,血容量約占體重的7%)。將100 mg蔗糖鐵(沈陽三生制藥股份有限公司,國藥準字H20055756)稀釋于100 ml生理鹽水中,每次透析開始后2 h通過透析的靜脈端點滴至少30 min以上。首次使用時,先用實驗劑量,即上述劑量的25%(相當于25 mg鐵)在15 min之內(nèi)輸完,觀察如果沒有過敏反應發(fā)生,在30 min之內(nèi)輸完剩余的劑量。直至完成總預計補鐵量,觀察時間3個月。治療期間監(jiān)測SF、TSAT,如果SF>500 U/L和(或)TSAT>50%。停藥觀察,待恢復到上述數(shù)值以下再考慮繼續(xù)使用,但劑量應減少1/3～1/2或延長用藥間隔。(2).口服組:口服琥珀酸亞鐵200 mg,每天3次,共3個月,餐前1 h或餐后2 h服用,忌茶。兩組均聯(lián)合EPO治療,EPO使用沈陽三生藥業(yè)公司生產(chǎn)的益比奧,使用方法:120～150 U/(kg·周),皮下注射,如果患者的血紅蛋白值達到目標值110 g/L,則EPO用量減少25%。

1.2.2 觀察指標:(1).記錄統(tǒng)計治療過程中的不良反應;(2).實驗指標Hb、紅細胞壓積(HCT)、網(wǎng)織紅細胞(Ret)等血常規(guī)項目及血清鐵(SI)、SF、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、TSAT等,分別于治療前、治療后4周、8周、12周取血。每月監(jiān)測肝、腎功能包括尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)、Alb及CRP等。

1.3 統(tǒng)計學方法

計量資料用()表示,組內(nèi)治療前后改變比較用配對t 檢驗,組間比較采用非配對t檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗。

2結(jié)果

2.164例均完成全部實驗過程。治療前兩組患者的性別組成、年齡、身高、體重、透析時間、rHUEPO使用劑量均無統(tǒng)計學差異,治療前兩組Hb、HCT、Ret 、SF、TSAT也無統(tǒng)計學差異,見表1。

2.2血液學、鐵代謝指標的變化

治療后兩組Hb均較治療前有明顯升高(P <0.01),靜脈組Hb上升幅度、速度均高于口服組(P <0.001)。靜脈組HCT較治療前升高(P <0.01),口服組無明顯變化。兩組Ret治療前后無統(tǒng)計學差異。兩組SF治療后明顯升高(P <0.01),靜脈組上升幅度較口服組明顯(P <0.001)。靜脈組TSAT治療后明顯上升(P <0.01),口服組上升不明顯,見表2、表3。

2.3生化指標的變化

兩組治療前后BUN、Scr、Alt、AST、ALP、TBIL、Alb等均無統(tǒng)計學差異。CRP靜脈組治療后高于口服組,但其值在正常范圍。

2.4不良反應

靜脈組無不良反應,口服組共4例(12.7%)出現(xiàn)不良反應,主要表現(xiàn)為消化道反應,包括燒心、便秘、腹瀉。兩組之間有統(tǒng)計學差異(P <0.05) 。

3討論

幾乎所有慢性腎衰竭患者都有貧血, 其主要原因是腎臟產(chǎn)生促紅細胞生成素的能力下降[4]。同時可能伴有鐵缺乏,而鐵是血紅蛋白生成所必需的。慢性腎臟病患者應用EPO之前應評估鐵狀態(tài),并保證有充足的鐵儲備。慢性腎臟病患者鐵的補充對于保證EPO治療的充分反應是非常重要的。這是因為紅系骨髓生成紅細胞所需的鐵,總是超過機體能夠立刻提供的鐵量以及儲存鐵量。K-DOQI指出, 很多研究表明, 使用EPO治療的血液透析患者不能通過口服鐵劑來保持充分的鐵儲備,而需要靜脈補充鐵劑。輸注的靜脈鐵可被迅速動員和釋放入網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng), 并立即為紅細胞的生成所用[5],而口服鐵劑的生物利用度有限, 且在腸道吸收受多種因素的干擾,而影響其效果。國內(nèi)有多個研究證實靜脈用蔗糖鐵在改善使用EPO 治療透析腎性貧血中的療效優(yōu)于口服琥珀酸亞鐵[6,7]。K-DOQI指南推薦維持靜脈鐵劑治療的頻度可以為每周3次(在每次透析時)[8]、每周2次[3,9]、每周1次[10-13]或每幾周1次[14],作者根據(jù)患者的實際情況給予靜脈用蔗糖鐵每周1次, 連續(xù)10次后, 改為2周1次。在本組觀察中, 靜脈組Hb上升幅度和速度均高于口服組, 而兩組EPO用量相似。靜脈組治療后鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均高于口服組。說明靜脈用鐵劑效果優(yōu)于口服鐵劑,而且靜脈用蔗糖鐵的不良反應明顯少于口服琥珀酸亞鐵。靜脈用蔗糖鐵是安全、有效、經(jīng)濟的, 而且便于患者接受, 依從性好,值得重視及臨床有條件要提倡應用。

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(收稿日期2009-11-04)