韓 平 李世鑫

【摘要】 目的 探討老年胃癌患者并存疾病的圍手術(shù)期處理。 方法 回顧性分析自2000年1月至2009年9月收治的65例65歲以上胃癌患者臨床資料。結(jié)果 本組65例并存心血管疾病28例、低蛋白血癥或貧血25例、呼吸系統(tǒng)疾病21例、糖尿病9例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者19例(29%),其中切口感染5例、切口裂開1例、肺部感染6例、吻合口漏2例、吻合口梗阻1例、術(shù)后胃癱1例,心功能衰竭2例,心肌梗死1例,圍手術(shù)期死亡2例。結(jié)論 加強(qiáng)對(duì)老年胃癌患者并存疾病的圍手術(shù)期處理,可以提高手術(shù)安全性,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和降低圍手術(shù)期死亡率。

【關(guān)鍵詞】 老年人;胃癌;圍手術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R423.8+1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)12-052-02

胃癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),加之我國(guó)人口結(jié)構(gòu)的老齡化,老年胃癌患者也日趨增多。而這類患者大多存在合并疾病,加強(qiáng)這類患者的圍手術(shù)期處理對(duì)提高手術(shù)安全性,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和降低圍手術(shù)期死亡率有重要意義。我院自2000年1月至2009年9月共收治65歲以上胃癌患者65例,現(xiàn)將圍手術(shù)期治療體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料:

本組65例,其中男性44例,女性21例。年齡分布65～82歲,平均71.4歲。其中65～69歲44例;70～79歲18例;80歲以上3例。全部病例均經(jīng)病理證實(shí)。術(shù)前并存2種或2種以上疾病:以心血管系統(tǒng)疾病最常見,本組28例(43%),主要有高血壓病、冠心病、肺心病、心律失常以及陳舊性心肌梗死等;低蛋白血癥或貧血25例(38.5%);呼吸系統(tǒng)疾病21例(32.3%)主要是慢性阻塞性肺病;糖尿病9例(13.8%)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

全組病例術(shù)前均行血、尿、糞常規(guī)、生化全套、凝血功能、血?dú)夥治觥⑿仄?、ECG、心臟B超、肺功能等檢查,全面了解患者的心、肺、肝、腎等重要臟器功能。本組并存高血壓病17例,術(shù)前根據(jù)病情的不同選用合適的降壓藥物,將血壓盡量控制在接近正常水平。并存有冠心病、肺心病、心律失常以及陳舊性心肌梗死等心臟疾病11例,術(shù)前均請(qǐng)心血管內(nèi)科會(huì)診,并給予改善心功能等相應(yīng)處理。并存低蛋白血癥或貧血25例,術(shù)前給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持+胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療,同時(shí)輸注人血白蛋白和/或紅細(xì)胞懸液。并存呼吸系統(tǒng)疾病21例,術(shù)前給予吸氧、抗感染等措施以改善肺功能。并存糖尿病9例,術(shù)前根據(jù)血糖測(cè)定值靜脈使用胰島素控制血糖。

1.3麻醉及手術(shù)方法

全組病例均采用氣管插管全麻,行根治性遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù)32例,根治性近端胃次全切除術(shù)11例,根治性全胃切除術(shù)7例,姑息性切除術(shù)6例,胃空腸吻合術(shù)5例,單純剖腹探查術(shù)4例。

1.4病理類型與分期

高分化腺癌7例(10.8%),中分化腺癌11例(16.9%),低分化腺癌17 例(26.2%),印戒細(xì)胞癌13例(20%),黏液腺癌9例(13.8%),管狀腺癌8例(12.3%)。pTNM分期:Ⅰa期0例,Ⅰb期2例,Ⅱ期10例,Ⅲa期24例,Ⅲb期16例,Ⅳ期13例。

2結(jié)果

本組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者19例(29%),其中切口感染5例、切口裂開1例、肺部感染6例、吻合口漏2例、吻合口梗阻1例、術(shù)后胃癱1例、心功能衰竭2例、心肌梗死1例,圍手術(shù)期死亡2例。

3討論

3.1老年胃癌的發(fā)病特點(diǎn)

老年胃癌男性發(fā)病率高(本組67.7%);癥狀無(wú)特異性;臨床分期較晚(本組Ⅲa期24例,Ⅲb期16例,Ⅳ期13例);術(shù)前并存疾病多[1],術(shù)后并發(fā)癥較多(本組29%)。老年人生理器官與細(xì)胞功能發(fā)生退變,機(jī)體免疫力低下,生理儲(chǔ)備能力下降,組織器官代償能力差,感染不易控制,而且常伴有心、肺、肝、腎等重要臟器疾病。這些并存疾病對(duì)手術(shù)的安全性構(gòu)成了極大的威脅,增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此,老年胃癌患者對(duì)麻醉及手術(shù)耐受能力差,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,圍手術(shù)期死亡率高,正確的圍手術(shù)期處理是減少老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵因素。

3.2圍手術(shù)期處理

老年患者常伴有不同程度的慢性器質(zhì)性病變,以心、肺疾病所占的比例為主;因此,術(shù)前要全面評(píng)估患者的心、肺、肝、腎等功能。嚴(yán)重的心律失常及心功能3級(jí)應(yīng)視為手術(shù)禁忌癥。對(duì)并存高血壓的患者,因老年人血管彈性差,使用降壓藥物時(shí)應(yīng)避免術(shù)前急降血壓,不必強(qiáng)求把血壓降到正常[2],一般舒張壓控制在小于100mmHg為宜。降壓藥物需用到手術(shù)日晨,以免停藥后反跳、激發(fā)心腦血管意外。術(shù)后疼痛易激發(fā)高血壓、心律失常和心肌缺血,要及時(shí)止痛,目前多采用患者自控麻醉鎮(zhèn)痛,可能影響胃腸功能恢復(fù),但利大于弊。術(shù)后須嚴(yán)密檢測(cè)血壓,待胃腸功能恢復(fù)進(jìn)食后及早加服降壓藥物。對(duì)并存心功能不全和心肌梗死的患者術(shù)前應(yīng)積極內(nèi)科治療,待病情穩(wěn)定后才能手術(shù)。本組1例術(shù)前曾有陳舊性心肌梗死,術(shù)后10天突發(fā)急性心肌梗死,雖經(jīng)積極搶救仍最終死亡,教訓(xùn)深刻。對(duì)于并存呼吸系統(tǒng)疾病的患者,術(shù)前常規(guī)進(jìn)行胸片及肺功能測(cè)定等檢查,如肺活量(VC)大于80%,第一秒率(FEV1)大于80%,最大分鐘通氣量(MVV)大于75%,則手術(shù)較安全。文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)前有準(zhǔn)備者術(shù)后肺部感染率為23.7%,無(wú)準(zhǔn)備者術(shù)后肺部感染率為43.1%[3]。因此,術(shù)前1周嚴(yán)格戒煙,必要時(shí)可給予祛痰解痙藥物及抗菌素。術(shù)后幫助和鼓勵(lì)排痰,常規(guī)霧化吸入,早期靜脈應(yīng)用化痰藥物及抗菌素以防治肺部感染。對(duì)并存營(yíng)養(yǎng)不良的患者,術(shù)前須及時(shí)糾正,使血紅蛋白大于8g/L,白蛋白大于 30g/L,以防止術(shù)后吻合口漏、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)后宜給予適量的全營(yíng)養(yǎng)混合液腸外營(yíng)養(yǎng)支持,并積極輸注白蛋白。對(duì)并存糖尿病的患者,術(shù)前適當(dāng)控制飲食和口服降糖藥,術(shù)前3天左右使用或改用正規(guī)胰島素餐前半小時(shí)皮下注射或靜滴,使血糖水平控制在6.6～8.9mmol/L左右、尿糖(-～+)、尿酮(-)比較安全,不必強(qiáng)求血糖降至正?；蚰蛱顷幮?。術(shù)后嚴(yán)密檢測(cè)血糖及尿糖,力求使血糖、尿糖水平控制在上述范圍。

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(收稿日期2009-10-26)