杜　江　王晨曦

內(nèi)容提要：甘肅省會寧實施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確實給廣大農(nóng)民們帶來了實惠，效果明顯。新農(nóng)村合作醫(yī)療制度體現(xiàn)了以大病統(tǒng)籌為主的政策方針，有效的補償機制使農(nóng)民們不再有病獨自硬扛，而是對自身的健康更加重視，有病會及時診治。這種由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是可行的，應(yīng)該大力推廣和完善，盡可能使得所有的農(nóng)民都能夠參加，都能夠享受它所帶來的醫(yī)療保障。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；實證研究

中圖分類號：R-012文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1003—4161(2009)03—0115—04

傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民的自治組織，而在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中，政府籌資額度占絕大部分，是政府直接管理的農(nóng)村社會保障制度的重要組成部分。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度受到了社會的廣泛關(guān)注，建立了科學(xué)合理的新農(nóng)合保障模式，改變了農(nóng)民的醫(yī)療消費習(xí)慣，提高了醫(yī)療服務(wù)水平，給農(nóng)民的健康提供了切實保障，對于保障農(nóng)村的穩(wěn)定及和諧具有重要意義。

1.我國農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展歷程

我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度最早可以追溯到1938年的“保健藥社”和“衛(wèi)生合作社”，歷史上第一個正式確立的農(nóng)村合作醫(yī)療制度是山西省高平縣米山鄉(xiāng)于1955年初建立的醫(yī)療保健制度。

建國后，盡管廣大農(nóng)民的生活條件得到改善，但農(nóng)民因病返貧的現(xiàn)象卻頻頻出現(xiàn)。隨之而來的大躍進(jìn)運動，使得農(nóng)業(yè)受到了嚴(yán)重沖擊，虛報產(chǎn)量，饑荒導(dǎo)致人們的健康狀況普遍下降，疾病蔓延。為了改變這種局面，新中國政府在農(nóng)村確立了合作醫(yī)療制度，發(fā)動、組織農(nóng)民參加合作醫(yī)療。1965年6月26日，面對當(dāng)時的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況，毛澤東指示衛(wèi)生部“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”，讓醫(yī)務(wù)人員到農(nóng)村去鍛煉，接觸中國農(nóng)村社會的實際，幫助建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，為廣大農(nóng)民服務(wù)，解決了長期以來農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題。

新中國成立后合作醫(yī)療制度的確立實施，對中國農(nóng)民身體素質(zhì)的提高功不可沒。諸如嬰兒死亡率、死亡率和期望壽命等中國公民的生命指標(biāo)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過當(dāng)時的國民收入所能達(dá)到的水平，被世界認(rèn)為是一個奇跡。

1976年，全國農(nóng)村約有90％的生產(chǎn)大隊實行了合作醫(yī)療制度，達(dá)到鼎盛時期。之后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始逐步解體，到1989年跌至低谷，繼續(xù)堅持實行合作醫(yī)療的行政村已降至全國總數(shù)的4.80％。到20世紀(jì)90年代初，繼之前實行的初級醫(yī)療合作制度后，政府進(jìn)行了第二次農(nóng)村醫(yī)療改革嘗試，向世界衛(wèi)生組織承諾到2000年全面改善農(nóng)村初級衛(wèi)生保健工作，提出“恢復(fù)與重建”農(nóng)村合作醫(yī)療體系。但由于面臨籌資困難，政府財政的分配不均，農(nóng)村“衛(wèi)生防疫”和“醫(yī)療救助”難以開展，僅僅局限于“病癥診治”的“單層次”的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，收效甚微。

面對傳統(tǒng)合作醫(yī)療中遇到的各種問題，在農(nóng)村建立新的合作醫(yī)療制度勢在必行。2000年以后，國家相繼采取各種措施，加強新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度的開展和實施。2002年10月，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，并于2002年末正式稱為“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”(簡稱為“新農(nóng)合”)，確定為中央、地方、農(nóng)戶、其他等多方出資的合作醫(yī)療制度。2003年開啟了新農(nóng)合的試點工作。這種新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人，集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主，按照參加者互助共濟的原則建立的。2005年12月31日，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)社會主義新農(nóng)村建設(shè)的若干意見》提出：到2008年，在全國農(nóng)村基本普及新農(nóng)合制度，健全農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療救助體系。截至2008年9月底，全國參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民達(dá)到8.14億，占中國農(nóng)民總數(shù)的91.5％。

2.農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究回顧

長期以來，農(nóng)民因負(fù)擔(dān)不起高額的醫(yī)療費用，“小病拖，大病扛”的現(xiàn)象在農(nóng)村普遍存在，這與農(nóng)村合作醫(yī)療制度密切相關(guān)。不少學(xué)者從不同的方面對農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行了深入研究。王風(fēng)梅(2007)以山東省為例，對建國后農(nóng)村合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生、發(fā)展、普及以及政府的作用進(jìn)行了研究，認(rèn)為合作醫(yī)療作為一種有組織有領(lǐng)導(dǎo)的合作社性質(zhì)的農(nóng)村醫(yī)療預(yù)防制度，其確立為農(nóng)民就地及時得到預(yù)防保健和醫(yī)療服務(wù)提供了方便，為缺醫(yī)少藥的農(nóng)村帶來了希望，提高了農(nóng)民的健康水平、減輕了農(nóng)民負(fù)擔(dān)、保證了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的正常進(jìn)行。張維龍(2007)對國內(nèi)農(nóng)村醫(yī)療保健的制度結(jié)構(gòu)與功能進(jìn)行了深入研究，結(jié)合國外農(nóng)村醫(yī)療保障制度構(gòu)建的成功經(jīng)驗，提出了以病癥診治為主體，預(yù)防保健、醫(yī)療救助、醫(yī)療保險、社區(qū)醫(yī)療等為補充的綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系。潘林、張德元(2008)從農(nóng)民的視角對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度設(shè)計進(jìn)行了考察，分析了制度的缺陷及其產(chǎn)生的原因，并提出應(yīng)當(dāng)充分尊重農(nóng)民的知情權(quán)、參與權(quán)、監(jiān)督權(quán)，建立農(nóng)村合作醫(yī)療管理監(jiān)督組織；從保障農(nóng)民的權(quán)益和實際需求出發(fā)，簡化制度設(shè)計；集中有限資源保大病，取消家庭賬戶；回歸預(yù)防為主，新農(nóng)合制度調(diào)整與鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院功能定位有機結(jié)合等解決問題的思路。何忠偉、劉芳、夏龍、王有年(2008)利用抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，從北京郊區(qū)農(nóng)民的需求、參與、認(rèn)知和獲益情況四個方面，具體分析了北京新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行狀況及影響農(nóng)民參與合作醫(yī)療的影響因素。認(rèn)為目前在提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社區(qū)，農(nóng)民參與程度較高，參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有助于農(nóng)民就醫(yī)，但京郊農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有效需求不足，一方面參與農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的具體內(nèi)涵并不十分清楚，另一方面新型農(nóng)村合作醫(yī)療本身制度設(shè)計上的問題也影響了一部分農(nóng)民的參與。苗艷青、張森(2008)從衛(wèi)生服務(wù)市場的供需雙方綜合考慮了中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對農(nóng)戶健康的影響和對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)能力的影響，從參合農(nóng)民和未參合農(nóng)民在自評健康和慢性病患病情況及就診情況的差異，新農(nóng)合實施前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入的變化等方面對2007年4省7縣的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，認(rèn)為新農(nóng)合提高了參合農(nóng)民患慢性病的確診率和就診率，改變了參合農(nóng)民的就診流向，但是并沒有改善參合農(nóng)民的總體健康狀況，也沒有顯著提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)收入。

在學(xué)者們以往研究農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，本文以甘肅省會寧縣為例，主要從資金來源，參合率，受益程度幾個方面對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的效果進(jìn)行深入分析研究。

3.會寧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及效果分析

會寧縣自2005年起，在全縣范圍內(nèi)推廣實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，從宣傳動員，完善政策、機構(gòu)運行、制度落實、費用控制、監(jiān)督管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)人手，初步建立了科學(xué)合理的新農(nóng)合保障模式，取得了較好的成績。對于會寧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及效果，本文主要從四個方面進(jìn)行分析。

3.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金來源

從資金來源上看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金主要來自中央

及地方財政的各級補助和農(nóng)民的白繳資金。農(nóng)民繳納一小部分參合資金，各級財政予以配套支持。其中，農(nóng)民所繳資金包括兩個部分：一部分與中央及各級政府財政配套資金一起進(jìn)入大病住院統(tǒng)籌基金；另一部分為參合農(nóng)民家庭賬戶基金，用于家庭成員門診看病消費。(表1)反映了會寧縣2006年到2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金來源。從表1中可以看出，中央財政，以及省、市、縣級財政投入的資金越來越多，以中央財政為例，2008年比2006年給予每位參合農(nóng)民的補助從20元增加到40元，翻了一番，每位參合農(nóng)民得到的新農(nóng)合配套資金總額從2006年的50元增加到2008年的90元，增長了80％，增長幅度之大，表明了各級政府對新農(nóng)合政策愈來愈重視，扶持力度也愈來愈強。此外，從農(nóng)民方面來看，農(nóng)民每人每年只交10元，負(fù)擔(dān)不但沒有加重，反而相對而言有所減輕，自繳資金從2006年占總配套資金的1/5下降到2008年占總配套資金的1/9。進(jìn)入大病統(tǒng)籌的資金，從2006年的每人40元增加到2008年的每人80元，體現(xiàn)了新農(nóng)合以大病統(tǒng)籌為主的政策方針。

3.2新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合率

參合農(nóng)民數(shù)與農(nóng)業(yè)總?cè)丝谥鹊膮⒑下适强疾煲粋€地區(qū)新農(nóng)合工作的最重要指標(biāo)之一。(表2)給出了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下農(nóng)民參合率的變化。從(表2)數(shù)據(jù)可以看出2006至2008年，參合農(nóng)民人數(shù)有了顯著的增加，2007年比2006年增加了約4.36％，2008年比2006年同比增加了近11.7％，增幅明顯，參合率也由2006的87.8％提高到了2008年的97.3％，這說明農(nóng)民對新農(nóng)合的了解程度和信任度有了很大提高，從(表1)中各級政府越來越多的資金投入也可以得到進(jìn)一步的驗證。在2008年，農(nóng)民自己只需繳納10元，而各級政府對農(nóng)民的補助達(dá)到了80元，這使農(nóng)民看到參合對自身健康的好處，對新農(nóng)合的保障作用給予了肯定，從而促使越來越多的農(nóng)民加入到新農(nóng)合的隊伍中。

3.3新型農(nóng)村合作醫(yī)療的受益效果

(表3)和(表4)分別反映了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下農(nóng)民的受益狀況和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下以戶為單位參合農(nóng)民住院報銷受益情況。從(表3)中可以看出，受益農(nóng)民人數(shù)逐年上升，因病住院治療的參合農(nóng)民人數(shù)，從2006年的20 616人上升到2008年的30 052人，增加了約45.8％，有了大幅提高。從表4中住院戶數(shù)與參合戶數(shù)的比例也可以看出以戶為單位計算參合農(nóng)民住院報銷受益情況從2007年的20.4％增長到了2008年的28.94％。這些結(jié)果表明農(nóng)民們不再有病獨自硬扛，而是對自身的健康更加重視，有病會及時診治。

另一方面，表3還反映了2006～2008年補償比的變化。農(nóng)民的住院補助費用占整個醫(yī)藥費用的補償比例逐年提高，2008年比2006年增長約12.6％，顯示了政府對新農(nóng)合的執(zhí)行力度逐年加強，實施更為徹底，參合農(nóng)民享受到越來越多的實惠，健康問題得到切實保障，進(jìn)一步提升了他們對新農(nóng)合的支持和信任，并鼓勵和帶動了更多的農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療。

3.4新型農(nóng)村合作醫(yī)療下各級醫(yī)療機構(gòu)住院補償人次、費用比較

(表5)反映了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下各級醫(yī)療機構(gòu)住院補償人次和費用情況。從(表5)中可以看出，各級醫(yī)療機構(gòu)住院人次，住院費用，補償比例等均有較大幅度的增長。

首先，住院人次逐年增加。2008年全縣住院人次比2007年同期增長42.78％，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院增長44.02％，縣級醫(yī)院增長30.95％，縣級以上醫(yī)院增長近99.22％，住院人次增長的原因主要表現(xiàn)在①農(nóng)民的就醫(yī)需求提高，住院率上升；②隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院解決農(nóng)民常見病、多發(fā)病能力的增強，農(nóng)民小病逐步趨向基層醫(yī)院就診，農(nóng)民就近就醫(yī)的比例增高；③由于農(nóng)民對自身健康的重視程度提高，對一些大病，疑難病做到及時發(fā)現(xiàn)，到縣級以上醫(yī)院就診的比例升高。

第二，住院總費用和人均費用有不同程度提高。從(表5)中可以看出，2008年各級醫(yī)院住院總費用為5 300.74萬元，2007年為3 013.81萬元，增長約75.88％，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和縣級以上醫(yī)院增長較快，分別為83.07％和77.13％。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院之所以增長快，一方面是由于隨著技術(shù)水平的不斷提高和專業(yè)設(shè)備不斷涌現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院治療的疾病逐漸多元化，住院費用相應(yīng)提高；另一方面是因為物價因素的影響，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格等方面均有不同程度的提高。縣級以上的醫(yī)院主要是由于醫(yī)療服務(wù)價格上漲和新特藥在臨床上的應(yīng)用，使住院費用得到增長。

第三，補償費用和補償比例逐步提高。隨著參合農(nóng)民籌資水平和國家資助資金不斷提高，住院補償費用和補償比例不斷增加，從會寧縣的情況來看，不論是鄉(xiāng)級，縣級還是縣級以上，住院補償?shù)娜藬?shù)和補償費用2008年與2007年相比，都有了較大幅度的提高，補償比例從2007年的50.72％上升到2008年的64.04％，增長了約13個百分點，其中，鄉(xiāng)級和縣級增長最快，分別約為19個百分點和22個百分點。補償費用從2007年的l 528.59萬元上升到2008年的3 394.46萬元，翻了一番多。單就不同級次的費用比例而言，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的補償比例高于縣級醫(yī)療機構(gòu)，如2008年，鄉(xiāng)級醫(yī)院的補償比例為82.53％，而縣級醫(yī)院的補償比例為77.62％。但住院費用，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)低于縣級醫(yī)療機構(gòu)，這表明對于得一般病的農(nóng)民來說，去鄉(xiāng)級醫(yī)院就診是個不錯的選擇，治療成本低。從(表5)中也可以看出，縣級醫(yī)院雖然住院費用較高，但補償費用也很高，對于患大病，疑難病的農(nóng)民，去縣級醫(yī)院可以讓他們得到有力的保障。

4.結(jié)論及建議

本文以甘肅省會寧的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的分析后認(rèn)為：在會寧縣實施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確實給廣大農(nóng)民們帶來了實惠，效果明顯。新農(nóng)合體現(xiàn)了以大病統(tǒng)籌為主的政策方針，有效的補償機制使農(nóng)民們不再有病獨自硬扛，而是對自身的健康更加重視，有病會及時診治。因此，這種由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是可行的，應(yīng)該大力推廣，同時進(jìn)一步進(jìn)行改善，盡可能使得所有的農(nóng)民都能夠參加，都能夠享受它所帶來的醫(yī)療保障。本文認(rèn)為應(yīng)該在以下幾個方面需要繼續(xù)加強。

(1)繼續(xù)加大政府在資金方面的資助力度，減少農(nóng)民自繳費用，最大程度地減輕農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，使那些生活極度貧困的農(nóng)民也能夠享受這項政策。

(2)進(jìn)一步提高各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生條件、技術(shù)水平以及對農(nóng)民的補償比例，尤其是鄉(xiāng)級和縣級醫(yī)療機構(gòu)。各級醫(yī)療機構(gòu)的住院費用也有待進(jìn)一步降低。使一部分住院人次從縣級以上醫(yī)院分流到縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)級醫(yī)院，減少農(nóng)民就醫(yī)的各類成本。

(3)伴隨著補償費用和補償比重逐步提高，農(nóng)民的治療成本的降低，農(nóng)民有病就到縣級以上就醫(yī)的盲目性也會增加。因此，

要正確引導(dǎo)農(nóng)民有小病時，就近就醫(yī)，到鄉(xiāng)級醫(yī)院就診，只有在患大病和疑難病時，去縣級或縣級以上醫(yī)院治療，使健康得到有力保障。

注釋：

①2002年10月，中共中央、國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出到2010年，要在全國農(nóng)村基本建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2002年底，國家決定在浙江、吉林、湖北、云南四省先行恢復(fù)這一制度，稱為“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”。2003年1月10日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國家衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的通知，要求從2003年起。各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2～3個縣(市)先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推開，到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)。

②2005年12月31日發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)社會主義新農(nóng)村建設(shè)的若干意見》，明確提出要“積極發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)”：積極推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點工作，從2006年起，中央和地方財政較大幅度提高補助標(biāo)準(zhǔn)，到2008年在全國農(nóng)村基本普及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。各級政府要不斷增加投入，加強以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點的農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，健全農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療救助體系。有條件的地方，可對鄉(xiāng)村醫(yī)生實行補助制度。建立與農(nóng)民收入水平相適應(yīng)的農(nóng)村藥品供應(yīng)和監(jiān)管體系，規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)，加大農(nóng)村地方病、傳染病和人畜共患疾病的防治力度。增加農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)的經(jīng)費預(yù)算，組織城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)和人員對口支持農(nóng)村，鼓勵各種社會力量參與發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)。

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(責(zé)編：梅文；校對：一丁)