周傳麗

內(nèi)容提要：藥品流通運(yùn)行機(jī)制改革對藥品分銷領(lǐng)域形成巨大沖擊，藥品分銷供應(yīng)鏈非財(cái)務(wù)績效不僅受到其自身運(yùn)行效率的影響，還受到來自現(xiàn)行制度及政策導(dǎo)向的影響。本文從分析我國藥品分銷供應(yīng)鏈運(yùn)行機(jī)制入手，闡明其對藥品分銷供應(yīng)鏈非財(cái)務(wù)績效的影響，通過對四對矛盾的深層次剖析，揭示影響藥品分銷供應(yīng)鏈非財(cái)務(wù)績效的關(guān)鍵導(dǎo)因。

關(guān)鍵詞：藥品分銷供應(yīng)鏈；非財(cái)務(wù)績效；運(yùn)行機(jī)制

中圖分類號(hào)：F763文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003—4161(2009)03—0053—05

藥品分銷進(jìn)入微利時(shí)代所表現(xiàn)出的種種矛盾與沖突直接導(dǎo)致了整個(gè)醫(yī)藥供應(yīng)鏈(包括藥品制造供應(yīng)鏈、藥品分銷供應(yīng)鏈、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)供應(yīng)鏈，下同)的整體運(yùn)行效率低下，我國藥品分銷供應(yīng)鏈績效狀況受到醫(yī)藥分銷產(chǎn)業(yè)特殊運(yùn)行機(jī)制的嚴(yán)重影響。

我國藥品流通運(yùn)行機(jī)制變革是在大流通體制改革的推動(dòng)下展開的，藥品流通運(yùn)行機(jī)制改革對藥品分銷領(lǐng)域形成的最具影響力的沖擊，是該行業(yè)產(chǎn)權(quán)制度的多元化和對民營資本的全面開放。首先，國有醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)經(jīng)歷了放權(quán)讓利、承包制、廠長負(fù)責(zé)制、所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離、股份制等一系列產(chǎn)權(quán)制度改革，并引入了民營和外資資本，打破了以往“國有一統(tǒng)”的格局，1999年出臺(tái)的《醫(yī)藥流通體制改革指導(dǎo)意見》是這項(xiàng)改革的標(biāo)志性文件；其次，在推行“三多一少”(多經(jīng)濟(jì)成分、多渠道、多經(jīng)濟(jì)方式、少環(huán)節(jié))的流通體制變革中，允許藥品分銷終端——醫(yī)院和藥房打破原有的進(jìn)貨渠道，跨環(huán)節(jié)、跨區(qū)域組織進(jìn)貨，從而使傳統(tǒng)分銷模式發(fā)生裂變；再次，2000年開始進(jìn)行“三項(xiàng)改革”，即醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、生產(chǎn)流通體制改革以及2004年頒布的《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》和2005年藥監(jiān)局印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)藥品監(jiān)督管理促進(jìn)藥品現(xiàn)代物流發(fā)展的意見》，容許和鼓勵(lì)藥品批發(fā)商(分銷商)通過企業(yè)兼并、重組和聯(lián)合，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化和規(guī)?；?jīng)營，容許接受制藥企業(yè)的儲(chǔ)運(yùn)委托，容許有物流條件的藥品批發(fā)商(分銷商)“異地設(shè)庫”配送，開展第三方物流，容許參與農(nóng)村藥品配送等。這一切改革意味著藥品分銷領(lǐng)域的全面放開，與此同時(shí)，國家通過GSP認(rèn)證來規(guī)范國內(nèi)藥品分銷市場。

1.現(xiàn)行藥品分銷供應(yīng)鏈的運(yùn)行機(jī)制

現(xiàn)行藥品分銷供應(yīng)鏈的運(yùn)行機(jī)制打破了原有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的單一主體機(jī)制的運(yùn)行模式，分銷企業(yè)以利益最大化為目標(biāo)，更具市場化和主動(dòng)性特征，更加注重企業(yè)內(nèi)部資源的協(xié)調(diào)配置以及與外部資源的整合。分銷供應(yīng)鏈將復(fù)雜的、代表不同利益主體的供應(yīng)鏈要素，在上、下游合作伙伴的合力作用下聚合，以提高整個(gè)供應(yīng)鏈效率和績效。變革后的藥品分銷供應(yīng)鏈運(yùn)行機(jī)制就主體構(gòu)成來看，有國有控股分銷商、股份制分銷商、民營分銷商和合資分銷商；從分銷區(qū)域范圍來看，有跨區(qū)域分銷商和區(qū)域分銷商；從分銷客體要素結(jié)構(gòu)來看，包括了商流、物流、信息流及獨(dú)特的資金流。變革后的藥品分銷供應(yīng)鏈運(yùn)行機(jī)制系統(tǒng)和相關(guān)利益主體(圖1)。

圖1反映的藥品分銷系統(tǒng)還不能全面反映這一行業(yè)特殊的供應(yīng)鏈內(nèi)在運(yùn)行機(jī)制，還要將醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)制度加入到上述運(yùn)行機(jī)制中，形成反映商流、物流、信息流和資金流的完整運(yùn)行系統(tǒng)(圖2)，這個(gè)運(yùn)行系統(tǒng)反映了整個(gè)醫(yī)藥供應(yīng)鏈的整體運(yùn)行機(jī)制。

2.運(yùn)行機(jī)制對分銷供應(yīng)鏈非財(cái)務(wù)績效的影響

2.1“三位一體”的復(fù)雜運(yùn)行機(jī)制對藥品分銷供應(yīng)鏈非財(cái)務(wù)績效的影響

上述我國藥品分銷供應(yīng)鏈的特殊運(yùn)行機(jī)制是一種多主體閉環(huán)式運(yùn)行系統(tǒng)，涉及的相關(guān)利益主體包括原料供應(yīng)商、制藥廠商、批發(fā)分銷商、零售分銷商、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包括各類醫(yī)院、?？圃\所等)、醫(yī)療保險(xiǎn)提供者和消費(fèi)者(患者)，該運(yùn)行機(jī)制對藥品分銷供應(yīng)鏈非財(cái)務(wù)績效要素的影響體現(xiàn)在下列五個(gè)方面：

第一，現(xiàn)行制度約束與相關(guān)利益主體多元化和聯(lián)動(dòng)性的矛盾，使得分銷供應(yīng)鏈效率的提高變得尤為困難和復(fù)雜。藥品制造、藥品分銷、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)同處于一個(gè)醫(yī)藥供應(yīng)鏈下，整個(gè)鏈條上還包括了政府、基金計(jì)劃在內(nèi)，藥品分銷供應(yīng)鏈已不再是單純的、完全的市場化供應(yīng)鏈。因此，供應(yīng)鏈應(yīng)該具有的效率的實(shí)現(xiàn)不僅受到藥品分銷供應(yīng)鏈本身運(yùn)行效率的影響，還受到來自政府制度及政策導(dǎo)向的影響。

第二，利益的多重性造成價(jià)格構(gòu)成的復(fù)雜性。藥品分銷價(jià)格中不僅包括了交易成本和物流成本，還包括了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本，制度安排所引發(fā)的價(jià)格利益分配與財(cái)政再分配成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)效益好壞的經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)杠桿，價(jià)格自然成為這個(gè)杠桿的支點(diǎn)。而這一價(jià)格構(gòu)成背后的利益紛爭，一方面使得資金流變得復(fù)雜，另一方面造成分銷供應(yīng)鏈上分銷成本的分?jǐn)傋兊美щy。

第三，流程的復(fù)雜性加大了藥品流通成本控制的難度。分銷流程是一個(gè)信息的匯集和藥品分銷配送的集散網(wǎng)絡(luò)，相對于完全市場化的供應(yīng)鏈運(yùn)行機(jī)制，藥品分銷供應(yīng)鏈流程設(shè)計(jì)要兼顧各方利益，而部分主體利益又由制度所決定，因而流程變得尤為復(fù)雜，藥品流通成本的控制的難度自然加大。

第四，伙伴關(guān)系成分復(fù)雜和渠道網(wǎng)絡(luò)相互交織?；锇殛P(guān)系是渠道網(wǎng)絡(luò)的節(jié)點(diǎn)載體，而渠道網(wǎng)絡(luò)是伙伴關(guān)系規(guī)模和程度的現(xiàn)實(shí)載體，與其他行業(yè)供應(yīng)鏈相同，藥品分銷供應(yīng)鏈中的伙伴關(guān)系和渠道網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成了分銷企業(yè)和產(chǎn)業(yè)的競爭優(yōu)勢，與其業(yè)績走勢有同向相關(guān)關(guān)系。但不同的是，藥品分銷供應(yīng)鏈的這兩個(gè)要素涉及的主體較多，成分復(fù)雜，因而績效衡量難度較大。

第五，政府規(guī)制的約束性。這一特點(diǎn)集中反映在政府規(guī)制的改變對藥品分銷供應(yīng)鏈結(jié)構(gòu)的影響，如招標(biāo)流通，設(shè)置藥品進(jìn)入門檻是市場上典型的政府規(guī)制行為，招標(biāo)辦法的實(shí)施，改變了原有供應(yīng)鏈的上下游關(guān)系，并成為新進(jìn)入者的門檻。于是，藥品分銷供應(yīng)鏈節(jié)點(diǎn)企業(yè)是否能長期合作發(fā)展以及是否能形成戰(zhàn)略聯(lián)盟受到了制度的約束，從而影響到整個(gè)供應(yīng)鏈績效。

2.2相關(guān)體(機(jī))制對藥品分銷供應(yīng)鏈非財(cái)務(wù)績效的影響

完整的醫(yī)藥供應(yīng)鏈包含了藥品制造供應(yīng)鏈、藥品分銷供應(yīng)鏈、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)供應(yīng)鏈，三者之間形成了一個(gè)復(fù)雜的閉環(huán)式上下游關(guān)系，其中，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)供應(yīng)鏈中，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)值的實(shí)現(xiàn)涉及醫(yī)療服務(wù)體制和提供資金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，這兩種體制的政策安排對上游藥品分銷供應(yīng)鏈產(chǎn)生不容忽視的影響。Hugo Rivaid-Royer，Sylvain Landry，Martin Beaulieu(2002)和Charles D.Brennan(1998)。把藥品分銷供應(yīng)鏈放在醫(yī)療健康保險(xiǎn)供應(yīng)鏈中進(jìn)行研究，就足以說明醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)體制不僅是影響藥品分銷供應(yīng)鏈運(yùn)行的重要制度環(huán)境，還是影響供應(yīng)鏈績效的直接原因。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的實(shí)踐也證明，很難脫離醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革而進(jìn)行單獨(dú)的藥品流通體制改革，鑒于此，2000年國家從改革的系統(tǒng)性和配套性出發(fā)，不失時(shí)機(jī)地出臺(tái)政策，開始同步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、藥品生產(chǎn)流通的三項(xiàng)體制改革。

2.2.1醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制與醫(yī)療保險(xiǎn)體制間的運(yùn)行機(jī)理及特征。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)包括醫(yī)院、衛(wèi)生院(所)、婦幼保健院(所)和疾病?？漆t(yī)院(所)等，作為醫(yī)療服務(wù)市場的供給方和終端，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“處方”的形成，不僅是藥品實(shí)體(處方藥)最終達(dá)到消費(fèi)者(患者)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療保險(xiǎn)基金流出的主要通道，對藥品銷售和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡具有舉足輕重的影響，因而，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是藥品和醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營機(jī)制的重要樞紐。除此之外，開始實(shí)施的處方藥和OTC藥品分類管理辦法，將進(jìn)一步分化藥品銷售市場，使各類零售藥店成為藥品銷售和醫(yī)療保險(xiǎn)支出的新型渠道。

醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療服務(wù)市場的資金供給方，容納了基本社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，為投保人的就醫(yī)提供資金供給保障，完成醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值補(bǔ)償。顯然，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的最終消費(fèi)除生產(chǎn)和流通主體之外涉及了三個(gè)市場主體，即醫(yī)院、消費(fèi)者(患者)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，它們之間進(jìn)行著分離支付的流程，與其他一般性商品相比，有其自身的運(yùn)行機(jī)理。醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈“三流”(服務(wù)流、產(chǎn)品流、支付流)運(yùn)行機(jī)制(圖3)。這一運(yùn)行機(jī)制的特征是：①醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)過程涉及三個(gè)利益主體，即醫(yī)生、患者和基金計(jì)劃(政府與公司)；②服務(wù)、消費(fèi)和資金(支付)三者分離統(tǒng)一；③醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(醫(yī)生)主導(dǎo)消費(fèi)并具有剛性本質(zhì)；④資金流向的政策導(dǎo)向性強(qiáng)；⑤信息非對稱性的根源在于價(jià)值實(shí)現(xiàn)的單一傾向性，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)消費(fèi)的選擇權(quán)既不在患者手中，也不在社保機(jī)構(gòu)手中，而是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)生)的手中。

2.2.2兩種體制的錯(cuò)位和滯后對藥品分銷供應(yīng)鏈非財(cái)務(wù)績效的影響。按照市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的常理，經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)富積累應(yīng)該是直接改善國民生活狀況的“二維相關(guān)”結(jié)果，因而，國民生活狀況改善也就說明了經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)富積累增長的事實(shí)；反之，如果居民生活狀況在某些方面下降或惡化，可能是經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶給居民的利益增長被體制所引起的機(jī)制錯(cuò)位吞噬了。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制錯(cuò)位是目前醫(yī)療市場運(yùn)行扭曲的直接導(dǎo)因。

第一，公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)(補(bǔ))醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制使這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營機(jī)制嚴(yán)重錯(cuò)位。我國目前醫(yī)療市場的主力仍然是公立醫(yī)院，在沿襲至今的，帶有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制色彩的投融資模式下，公立醫(yī)院被允許將藥品銷售收入留用于醫(yī)院的發(fā)展，既“以藥養(yǎng)(補(bǔ))醫(yī)”。截至目前，這種分配機(jī)制背后隱藏的公益性錯(cuò)位，并沒有因前述政策和分銷供應(yīng)鏈運(yùn)行機(jī)制的變革而有所改觀。

第二，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身運(yùn)營機(jī)制的錯(cuò)位，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系服務(wù)機(jī)制的嚴(yán)重錯(cuò)位。醫(yī)患之間除了供需服務(wù)關(guān)系外，公立醫(yī)院還應(yīng)充分體現(xiàn)其公益性本質(zhì)。但在目前各類公立性醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制中，自身利益與提供的醫(yī)療服務(wù)量相關(guān)性極大，利益的驅(qū)動(dòng)使得醫(yī)院(或醫(yī)生)在冒道德風(fēng)險(xiǎn)的情況下誘導(dǎo)需求的產(chǎn)生。

第三，與國情不相符的“高水平、低覆蓋”的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)機(jī)制導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的戰(zhàn)略機(jī)制嚴(yán)重錯(cuò)位。我國人口占世界總?cè)丝诘?2％，而衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界衛(wèi)生總費(fèi)用的2％，醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，這就決定了我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在現(xiàn)階段應(yīng)該建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和群眾承受能力相適應(yīng)的“低水平、廣覆蓋”的戰(zhàn)略運(yùn)營模式。然而，現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)卻在走一條“高水平、低覆蓋”路子，醫(yī)療衛(wèi)生體系呈現(xiàn)倒金字塔形，造成高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本上都集中在城市的大醫(yī)院(公立醫(yī)院)，農(nóng)村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥。

我國現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度嚴(yán)重滯后，主要體現(xiàn)在：

第一，醫(yī)保覆蓋面仍然很低。首先，就總體來看，截至目前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人群不到總?cè)丝诘?/12，絕大多數(shù)人群尤其是農(nóng)民沒有醫(yī)療保障，盡管在農(nóng)村推行合作醫(yī)療制度，但由于農(nóng)民收入、鄉(xiāng)級(jí)財(cái)政等諸多客觀限制，看病難的問題依然沒有得到很好的解決；其次，就城鎮(zhèn)而言，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，參保人群的覆蓋范圍應(yīng)為城鎮(zhèn)所有用人單位，但從實(shí)施效果來看，由于受企業(yè)(包括個(gè)人)的支付意愿和支付能力的影響，實(shí)際參保人群覆蓋面有很大的局限性，愿意參保且有支付能力的主要是政府機(jī)關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職工、效益較好的國有企業(yè)和集體企業(yè)的在職職工，而民營、三資企業(yè)的職工、個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)弱勢群體(包括下崗失業(yè)人員、低收入職工、大病、重病和特殊病患者、體弱多病的退休人員)參保率很低。

第二，醫(yī)?；鹗罩Р黄胶猓y于滿足參保人員的醫(yī)療消費(fèi)需求。目前全國各省、市、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金均存在收支不平衡的現(xiàn)象，社會(huì)統(tǒng)籌基金保障程度低，個(gè)人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人員的基本醫(yī)療消費(fèi)需求。

第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)跟不上醫(yī)?？傂枨蟆Ｄ壳暗幕踞t(yī)療保險(xiǎn)只能是“低水平、廣覆蓋”，在保險(xiǎn)深度和廣度上的缺口，需要依靠補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)即商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來補(bǔ)充，而目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的人群僅僅占全國總?cè)丝诘?％左右。事實(shí)上，藥品分銷領(lǐng)域一直在醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)改革的夾縫中謹(jǐn)慎前行，它們之間的相互關(guān)聯(lián)性直接影響了藥品分銷供應(yīng)鏈的績效，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

第一，對價(jià)格的影響。截至2004年，我國針對藥品流通藥價(jià)虛高問題進(jìn)行了16次降價(jià)，涉及800多種化學(xué)藥品和300多種中成藥，平均降幅為15％；2005年10月10日，國家第17次下調(diào)22種400多個(gè)劑型藥品的最高零售價(jià)格，平均降幅為40％左右，最大降幅達(dá)63％；針對醫(yī)院服務(wù)價(jià)格，政府也多次進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整，使醫(yī)療體制改革前的全國衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院每次平均門診和住院費(fèi)用年均增長率分別由25％和23％下降到改革后2001年的9％和5％，并一直維持在這個(gè)水平上。然而，在藥價(jià)不斷下調(diào)的同時(shí)，消費(fèi)者仍然承受著高藥價(jià)和高治療費(fèi)支出的困擾。究其根源：一方面是由于上述的“以藥養(yǎng)(補(bǔ))醫(yī)”的機(jī)制錯(cuò)位，另一方面是醫(yī)保制度的滯后，自費(fèi)就醫(yī)的程度高，加之目前的醫(yī)保體制缺乏代表患者與醫(yī)療服務(wù)提供者和藥品供給者談判的制約機(jī)制。這些原因所包含的利益杠桿一并對流通藥價(jià)發(fā)揮著重要作用。

第二，對分銷渠道的影響。目前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依然是藥品終端采購和消費(fèi)的主市場，其銷售額占全國藥品銷售85％以上的份額。為了抑制嚴(yán)重的機(jī)制錯(cuò)位，相關(guān)改革容許醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨環(huán)節(jié)、跨區(qū)域進(jìn)貨，形成了分銷產(chǎn)業(yè)圍繞醫(yī)院營銷的新渠道競爭格局。2001年11月，衛(wèi)生部、國家藥監(jiān)局和國務(wù)院糾風(fēng)辦等6個(gè)部門聯(lián)合出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作規(guī)范(試行)》，在全國范圍內(nèi)通過網(wǎng)上和網(wǎng)下，實(shí)施醫(yī)院藥品集中采購招標(biāo)制度，再一次改變了藥品分銷供應(yīng)鏈的結(jié)構(gòu)狀況。不僅如此，新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院自然成為分銷的重點(diǎn)，但近年來，隨著醫(yī)保定點(diǎn)單位開始在零售藥店推開，尤其在2006年藥品開始實(shí)施處方藥和OTC藥的分類管理，促使一般消費(fèi)者(患者)改變自己的藥品消費(fèi)習(xí)慣，從而對分銷渠道產(chǎn)生較大影響，新一輪的分銷渠道競爭已經(jīng)悄然展開。然而，這一系列措施

依然無法改變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制錯(cuò)位和醫(yī)保體制滯后帶來的問題，使得藥品分銷供應(yīng)鏈的渠道紛爭不能完全通過供應(yīng)鏈績效的改觀而逐步趨于優(yōu)化，反過來又影響到供應(yīng)鏈的績效。

第三，對藥品流通規(guī)模的影響。當(dāng)人們無法承受高昂的醫(yī)療負(fù)擔(dān)而又得不到醫(yī)保支持時(shí)，醫(yī)療、醫(yī)藥消費(fèi)自然會(huì)受到抑制，繼而影響藥品流通規(guī)模的發(fā)展。只要醫(yī)療市場的公益性和非公益性相互纏繞，界限不清，利益爭奪不斷，這種現(xiàn)象就難以得到改觀。此外，醫(yī)、藥不分，大量的醫(yī)院采購仍然是藥品流通分銷績效改善的掣肘，據(jù)全國醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2004年全國醫(yī)院購藥總額為981億元人民幣；即使在被行業(yè)稱之為“嚴(yán)冬”的2006年，全國樣本醫(yī)院的購藥金額仍增長了13.12％(醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2007)。醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院購藥量和購藥金額大幅度上升的現(xiàn)象，成為藥品分銷供應(yīng)鏈按市場機(jī)制運(yùn)行并獲得良好績效的制約因素。

3.我國藥品分銷供應(yīng)鏈非財(cái)務(wù)績效困境的深層次導(dǎo)因分析

在改變了傳統(tǒng)藥品分銷模式的同時(shí)，藥品分銷供應(yīng)鏈的績效改善又面臨著一種新的困境，集中表現(xiàn)在：第一，增銷不增效，流通費(fèi)用居高不下。在全國七大類藥品銷售和純銷售增長(扣除各級(jí)分銷商之間的銷售)的同時(shí)，利潤水平卻因銷售費(fèi)用水平的上升而呈下降趨勢(表1)；從全行業(yè)來看，2005年和2006年1—11月份銷售費(fèi)用占銷售收入的比例均超過10％(表2)。第二，產(chǎn)業(yè)集中度較低，分銷市場主體“多、小、散、亂”(企業(yè)多，規(guī)模小、“散兵游擊”、市場混亂<非法藥品集市貿(mào)易仍然存在>)；第三，在采購銷售機(jī)制上，藥品分銷因現(xiàn)有招投標(biāo)制度的諸多弊端而遭遇到了新的藥品流通障礙；第四，藥品分銷價(jià)格結(jié)構(gòu)中，商業(yè)流通利益占65％的比例，其中零售為15％，終端銷售處于微利狀態(tài)(表1)，這些矛盾使得藥品分銷供應(yīng)鏈非財(cái)務(wù)績效陷入一個(gè)難解的困境之中，表面上似乎是價(jià)格、分銷采購、信息流通、分銷渠道、醫(yī)療導(dǎo)向和政府管理等問題，實(shí)際上，其的背后隱藏著一些深層次的導(dǎo)因，即相關(guān)利益關(guān)系的嚴(yán)重扭曲和矛盾沖突。

3.1相關(guān)利益者利益沖突與價(jià)值鏈一致性的矛盾

變革中的藥品分銷供應(yīng)鏈，較之以往單一產(chǎn)權(quán)主體的藥品分銷供應(yīng)鏈，在價(jià)值鏈相關(guān)主體上已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化。供應(yīng)鏈的上游是藥品供應(yīng)商(制藥企業(yè))，再上游是原料供應(yīng)商，下游是藥品零售商和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，再下游是消費(fèi)者(患者)，而消費(fèi)者(患者)在消費(fèi)的同時(shí)，再一次創(chuàng)造生產(chǎn)需求，使藥品分銷與其他環(huán)節(jié)相連形成一個(gè)閉環(huán)的供應(yīng)鏈。很顯然，完整的醫(yī)藥供應(yīng)鏈包括了原料和產(chǎn)品供應(yīng)商、批發(fā)分銷商、零售分銷商、醫(yī)院、社會(huì)保險(xiǎn)(政府)和消費(fèi)者(患者)等相關(guān)利益群體。然而市場上反映出的價(jià)值鏈相關(guān)利益主體的存在性，并不表明它們已經(jīng)通過供應(yīng)鏈鏈接成為真正的利益相關(guān)者的現(xiàn)實(shí)性。如果供應(yīng)鏈上各個(gè)利益主體依然各自獨(dú)立，自行其是，就整體供應(yīng)鏈運(yùn)行而言，惡性競爭的結(jié)果必然因?yàn)橄嚓P(guān)利益主體關(guān)系的不穩(wěn)定造成相關(guān)利益者利益沖突，影響和破壞供應(yīng)鏈的整體效率，繼而影響其績效的改善。事實(shí)上，我國目前藥品分銷供應(yīng)鏈面對的正是這樣一個(gè)困境：企業(yè)無視上、下游客戶關(guān)系的長期合作發(fā)展，而是以自身利益最大化為目標(biāo)，表現(xiàn)出濫用定價(jià)、跨區(qū)沖貨、無序競爭、同業(yè)排斥以及跨服務(wù)與直接服務(wù)理念沖突等，最終導(dǎo)致既置消費(fèi)者(患者)的利益于供應(yīng)鏈之外，又置其他利益相關(guān)者不顧的扭曲的藥品分銷供應(yīng)鏈體系，與價(jià)值鏈一致性格格不入。

3.2逆向定價(jià)的價(jià)格機(jī)制與順向商流的矛盾

商品的價(jià)格機(jī)制伴隨商品的流通，以第一次交換為價(jià)格產(chǎn)生的起點(diǎn)，隨著商品的進(jìn)一步轉(zhuǎn)手或換位，價(jià)格結(jié)構(gòu)不斷變換，到消費(fèi)終端才形成最終的價(jià)格。無論采取何種定價(jià)方法(順加或倒扣)，基于商品生產(chǎn)者和消費(fèi)者交換競爭的價(jià)格預(yù)期，生產(chǎn)者定價(jià)推動(dòng)或者消費(fèi)者有支付能力的需求拉動(dòng)應(yīng)該是決定價(jià)格的最終力量。然而，一方面，現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療供應(yīng)鏈中“以藥養(yǎng)(補(bǔ))醫(yī)”的錯(cuò)位機(jī)制和政府主導(dǎo)的藥品招投標(biāo)購銷制度，嚴(yán)重扭曲了價(jià)格機(jī)制和商品流通規(guī)律，價(jià)格制定的主導(dǎo)力量不是消費(fèi)者(患者)需求和支付能力，有時(shí)也不是生產(chǎn)者的定價(jià)推動(dòng)，而是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的營銷能力，他們既可以主導(dǎo)定價(jià)又可以主導(dǎo)用藥需求，這無形中增大了價(jià)格構(gòu)成中的醫(yī)療服務(wù)成本的定價(jià)能力。轉(zhuǎn)移了定價(jià)起點(diǎn)和成本支點(diǎn)，形成了逆向定價(jià)的價(jià)格機(jī)制。而逆向定價(jià)機(jī)制的存在并不能改變商流和物流順向性質(zhì)和原有格局，消費(fèi)者(患者)和分銷商在這樣的博弈中處于被動(dòng)地位，依附于這樣的價(jià)格機(jī)制是它們的最終選擇；另一方面，在逆向定價(jià)和順向商流的矛盾沖突中，分銷商為了自身利益最大化，只能充分應(yīng)用價(jià)格傳導(dǎo)功能傳遞扭曲的價(jià)格信息，在受到政府降價(jià)的壓力下，壓迫上游企業(yè)和下游消費(fèi)者(患者)。逆向定價(jià)的后果必然是弱化了價(jià)格在分銷市場中對競爭所起的資源整合作用，約束了分銷市場的規(guī)?；图卸?，從而影響了分銷供應(yīng)鏈的整體績效。

3.3醫(yī)生導(dǎo)向需求的分銷網(wǎng)絡(luò)與消費(fèi)者利益的矛盾

商品流通的最終目的是價(jià)值實(shí)現(xiàn)，圍繞這個(gè)目的形成以消費(fèi)者(患者)利益為核心的流通規(guī)律。然而，現(xiàn)實(shí)的藥品分銷網(wǎng)絡(luò)卻造成了其與消費(fèi)者(患者)之間的利益沖突，本應(yīng)以消費(fèi)者(患者)利益為導(dǎo)向，引導(dǎo)藥品的分銷配送，由此形成分銷供應(yīng)鏈和分銷網(wǎng)絡(luò)，但目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制使得醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者醫(yī)生在藥品分銷網(wǎng)絡(luò)中扮演了需求導(dǎo)向的角色，利用供應(yīng)鏈的傳遞功能，將自己的信息傳導(dǎo)到整個(gè)供應(yīng)鏈的運(yùn)行中(包括分銷供應(yīng)鏈)。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者醫(yī)生決定商流方向的機(jī)制下，現(xiàn)有的招投標(biāo)采購銷售制度很容易形成圍繞醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)生進(jìn)行銷售的分銷網(wǎng)絡(luò)，這種分銷網(wǎng)絡(luò)也就不可能兼顧消費(fèi)者(患者)的利益。還因?yàn)檫@種分銷網(wǎng)絡(luò)在終端采取的是一對一的營銷方式，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益是消費(fèi)(治療)服務(wù)的決定性杠桿，這就為大量的、分散的、小規(guī)模分銷商提供了生存條件，導(dǎo)致目前藥品分銷供應(yīng)鏈?zhǔn)冀K處于低層次運(yùn)行狀況，嚴(yán)重影響了供應(yīng)鏈績效的有效發(fā)揮。

3.4分銷批發(fā)商的創(chuàng)新能力和現(xiàn)有生存環(huán)境的矛盾

今天的藥品分銷批發(fā)商為了爭取新的客戶資源，建立渠道網(wǎng)絡(luò)和內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制，引入了許多先進(jìn)的營銷技術(shù)和客戶關(guān)系管理方法，較之以往的分銷體系，具有不斷創(chuàng)新的能力。然而，上述藥品分銷供應(yīng)鏈面臨的困境又迫使分銷批發(fā)商不得不維持“船小好掉頭”的企業(yè)發(fā)展模式，因?yàn)?，從分銷內(nèi)部的變革到供應(yīng)鏈的形成，企業(yè)需要對物流配送中心實(shí)施大量投資，需要為建立新的客戶關(guān)系及形成新流程支付相應(yīng)的成本，需要為信息化和與之相適應(yīng)的人員培訓(xùn)付出一定的代價(jià)，這其中的部分投資與成本會(huì)形成“沉沒成本”而無法跟隨資本的轉(zhuǎn)移得到補(bǔ)償，如為上游客戶提供更加廣泛的渠道服務(wù)而增加的投入，為下游客戶提供個(gè)性化服務(wù)所承擔(dān)的機(jī)會(huì)成本等，在保持以往的價(jià)格、品種、一對一的單一渠道、傳統(tǒng)的信息手段和客戶關(guān)系等分銷手段

下，這種模式尚存利潤空間，如果進(jìn)行大量投資，勢必帶來“船大不好掉頭”的局面。這種矛盾就使得藥品分銷批發(fā)商陷入到了一個(gè)創(chuàng)新與生存的矛盾之中，從而影響分銷供應(yīng)鏈對產(chǎn)業(yè)資源的整合作用，阻礙藥品分銷產(chǎn)業(yè)競爭優(yōu)勢的形成和發(fā)展，始終無法抑制和解決“少投入、少利潤”的“規(guī)模不經(jīng)濟(jì)”現(xiàn)象。

總之，上述深層次導(dǎo)因通過藥品分銷市場的價(jià)格、渠道、信息和服務(wù)等因素，直接影響到了目前藥品分銷供應(yīng)鏈的績效，扭轉(zhuǎn)這一局面的方法只能是徹底進(jìn)行醫(yī)療、醫(yī)保制度和醫(yī)藥供應(yīng)鏈運(yùn)行機(jī)制的改革。

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(責(zé)編：羅哲；校對：正融)