吳建云　易永忠　夏潤(rùn)生

摘要：目的：探討彩色多普勒超聲診斷在嚴(yán)重胎兒心臟畸形篩查中的應(yīng)用價(jià)值。方法：采用彩色多普勒超聲對(duì)301例眾疑有胎兒心臟異常的高危孕婦進(jìn)行產(chǎn)前胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，研究檢查胎兒心臟各切面意義，采用先天性心臟病6節(jié)段法的診斷思路，觀察有無(wú)胎兒先天性心臟畸形。結(jié)果：301例胎兒超聲篩查，診斷出胎兒心臟畸形6例，漏診1例室間隔小缺損，產(chǎn)前無(wú)法診斷的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例，產(chǎn)后(引產(chǎn)后／出生后)證實(shí)胎兒心臟畸形8例。結(jié)論：彩色多普勒超聲能診斷絕大部分嚴(yán)重心臟畸形，具有無(wú)創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，可作為診斷胎兒先天性心臟畸形的首選方法，但對(duì)簡(jiǎn)單胎兒心臟畸形如室間隔小缺損易漏診。

關(guān)鍵詞：彩色多普勒；胎兒；“重心臟畸形；超聲診斷

中圖分類(lèi)號(hào)：R730.41文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197(2009)05-0037-02

胎兒先天性心臟病發(fā)病率為2％～5％，藥物、吸煙、母體糖尿病、病毒感染等因素亦可導(dǎo)致胎兒先天性心血管發(fā)育異常。利用彩色多普勒超聲對(duì)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前系統(tǒng)篩查是預(yù)防出生缺陷相當(dāng)重要的一項(xiàng)措施。近年來(lái)，篩查胎兒畸形的技術(shù)水平和操作技巧都有了很大提高。我院自2006年開(kāi)始對(duì)疑有胎兒心臟異常的高危孕婦，在18～42周常規(guī)進(jìn)行一次胎兒嚴(yán)重心臟畸形的篩查。

1資料與方法

1.1一般資料

本組孕婦301例，年齡21－42歲，孕齡18－42周，均具有胎兒心臟異常的高危因素。臨床或超聲普查發(fā)現(xiàn)胎兒心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、持續(xù)不規(guī)則心率，母親或家族有患心血管疾病的危險(xiǎn)因素，例如父母、兄妹或直系親屬中有先天性心臟病，母親患有糖尿病，胎兒有其它系統(tǒng)異常等。

1.2方法

采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Voluson 730 Expert彩色多普勒超聲診斷儀，探頭3.5MHZ。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位。先對(duì)胎兒作常規(guī)掃查，確定胎兒胎位，胎兒肝臟和胃、下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的位置關(guān)系，了解有無(wú)內(nèi)臟反位、心房反位，胎兒心臟心尖與心底的連線朝向；確定心臟位置，是左位心、右位心還是中位心。然后采用胎兒心臟檢查軟件對(duì)胎兒心臟作重點(diǎn)觀察。根據(jù)胎兒位置，取四腔心切面。在該切面觀察“十字交叉”結(jié)構(gòu)是否存在，左、右心系統(tǒng)比例是否對(duì)稱(chēng)，兩組房室瓣形態(tài)、位置、啟閉情況、卵圓孔大小、卵圓孔活瓣活動(dòng)情況、心／胸面積、心／胸橫徑。與此同時(shí)利用彩色多普勒及頻譜多普勒檢測(cè)各瓣口血流有無(wú)反流及肺靜脈回流情況。然后探頭向胎兒頭側(cè)略傾斜。依次采集左室流出道長(zhǎng)軸切面(心尖五腔心切面)、右室流出道切面。然后適當(dāng)調(diào)整探頭，采集心臟三血管切面，即上腔靜脈、主動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈切面。以四腔心切面為基準(zhǔn)，探頭聲束平面稍向胎兒頭部?jī)A斜同時(shí)并向胎兒左肩方向旋轉(zhuǎn)45°～50°，可顯示心底短軸切面。以上切面可顯示左心室與主動(dòng)脈的連接關(guān)系，右心室與肺動(dòng)脈的連接關(guān)系以及主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈起始部形成的交叉圖像。然后探頭聲束平面與胎兒長(zhǎng)軸平行，先顯示腹主動(dòng)脈或降主動(dòng)脈，后追蹤顯示到心臟，調(diào)整探頭方向，可顯示出主動(dòng)脈弓切面和動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面。與此同時(shí)探頭聲束平面平行向胎兒右側(cè)移動(dòng)，可顯示上、下腔靜脈的長(zhǎng)軸切面，對(duì)房室連接、動(dòng)脈心室連接及腔靜脈心房連接作補(bǔ)充掃描。

2結(jié)果

301例中295例胎兒心臟形態(tài)及血流正常(產(chǎn)前)，占98％(295／301)。檢出完全性心內(nèi)膜墊缺損4例，胎兒左心長(zhǎng)軸切面心臟結(jié)構(gòu)正常，四腔心切面顯示正常的心內(nèi)“十字交叉”結(jié)構(gòu)消失；三尖瓣閉鎖2例，胎兒左心長(zhǎng)軸切面心臟結(jié)構(gòu)正常，四腔心切面顯示左、右心系統(tǒng)比例失調(diào)，右側(cè)房、室瓣未見(jiàn)明確啟閉活動(dòng)，啟動(dòng)彩色多普勒觀察該處無(wú)瓣口血流效應(yīng)。該6例均經(jīng)隨訪，在外院／本院引產(chǎn)后證實(shí)。其余295例胎兒在出生后追蹤隨訪，其中漏診胎兒心臟簡(jiǎn)單畸形1例，該病例為室間隔缺損，缺損直徑約3mm；還有1例產(chǎn)前無(wú)法診斷的畸形，為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例。301例中正常胎兒心臟293例，陽(yáng)性檢出率2.7％(8／301)，準(zhǔn)確率85.7％，對(duì)嚴(yán)重心臟畸形診斷該組病例準(zhǔn)確率達(dá)100％。

3討論

胎兒心臟彩超檢查受多因素影響：①胎兒心臟小，位置深；②胎動(dòng)頻繁及胎位各異；③晚期妊娠時(shí)有肋骨影響，羊水過(guò)少等因素，常影響各切面的顯示。但胎兒四腔心切面是較易顯示的切面，受影響因素小。在胎兒任何體位都顯示不清時(shí)，應(yīng)高度懷疑有心臟結(jié)構(gòu)異常，與此同時(shí)啟動(dòng)彩色多普勒全面分析；若全面正?？膳懦?0％的先天性心臟病畸形。加上胎兒心臟三血管切面及左室流出道切面、右室流出道切面、主動(dòng)脈弓切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面及上、下腔靜脈長(zhǎng)軸切面可排除絕大部分的先天性心臟畸形。故彩色多普勒超聲對(duì)篩查嚴(yán)重胎兒心臟畸形具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。值得注意的是常見(jiàn)的先天性心臟病中，室間隔缺損、房間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉這三種畸形在胎兒時(shí)期診斷十分困難，因室間隔缺損部位大多在膜部或膜周部，小于5mm以內(nèi)的缺損難以發(fā)現(xiàn)，且胎兒時(shí)期左右室壓力相等，彩色多普勒不能顯示分流情況，常會(huì)漏診，但缺損較大時(shí)容易診斷。在胎兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，室間隔亦有自然閉合的可能。動(dòng)脈導(dǎo)管在胎兒期持續(xù)開(kāi)發(fā)，出生后大多數(shù)立即關(guān)閉，因而在胎兒期是無(wú)法診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的。卵圓孔在胎兒期持續(xù)開(kāi)發(fā)，出生后亦大多數(shù)關(guān)閉或逐漸關(guān)閉，如胎兒期卵圓孔結(jié)構(gòu)異常，或右室容量超負(fù)荷、三尖瓣反流等應(yīng)注意有無(wú)房間隔存在，但最后確診仍需在出生后，隨著介入治療及外科手術(shù)的發(fā)展，室間隔缺損、房間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉這三種先天性心臟病可以在出生后通過(guò)介入治療或外科手術(shù)得到根治，患兒可以完全康復(fù)，且遠(yuǎn)期效果好。但嚴(yán)重的先天性心臟病的手術(shù)較復(fù)雜，且遠(yuǎn)期效果有的也不如單純的室間隔缺損、房間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等的手術(shù)治療效果。目前隨著超聲儀器分辨力及檢查技術(shù)水平的提高，胎兒心臟畸形的檢出率及確診率較前有較大提高，彩色多普勒超聲篩查已成為胎兒嚴(yán)重心臟畸形的一種非常有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)性診斷技術(shù)。該技術(shù)可以早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重先天性心臟病，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)終止妊娠，以干預(yù)先天性心臟病的發(fā)病率，從而達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

責(zé)任編輯陳涌濤