林銀鳳

[摘要] 妊娠期糖尿病(GDM)對(duì)母嬰具有較大危害,屬高危妊娠,其發(fā)病與胰島素抵抗(IR)和胰島β細(xì)胞分泌功能障礙有關(guān)。治療目的在于增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性,補(bǔ)充胰島素,控制母體血糖水平,使之達(dá)到或接近正常,從而減少由于血糖的異常增高對(duì)母嬰所導(dǎo)致的不良影響。本文將對(duì)GDM的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;妊娠;非藥物治療;胰島素

[中圖分類號(hào)] R714[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)06-122-02

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的任何程度的糖耐量異常[1],據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率為1%-5% [2]。GDM的存在大大提高了孕婦高血壓、子癇前期、剖宮產(chǎn)的概率,嚴(yán)重者可并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)以及產(chǎn)后繼發(fā)2型糖尿病等,孕婦高血糖狀態(tài)可以導(dǎo)致發(fā)育胚胎出現(xiàn)畸形的風(fēng)險(xiǎn),還可引起新生兒并發(fā)癥,如呼吸窘迫綜合癥、低鈣血癥、低血糖和高膽紅素血癥。由于GDM對(duì)母嬰危害較大,因此必須對(duì)其進(jìn)行綜合、系統(tǒng)的臨床治療,以減少由血糖異常增高而產(chǎn)生的不良后果。本文僅對(duì)GDM的處理進(jìn)行介紹。

1非藥物治療(支持療法)

1.1營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及宣傳

營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及宣傳的意義是讓病人了解GDM,嚴(yán)格執(zhí)行飲食控制,主動(dòng)配合治療,對(duì)獲得良好的治療效果十分重要。健康教育可減少或推遲GDM的發(fā)生,預(yù)防糖代謝紊亂,可有效預(yù)防母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2飲食療法

飲食治療是GDM 最主要和最有效的治療方法,是在不引起孕婦產(chǎn)生饑餓性酮體,保證胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育的前提下,嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入量,使之不引起餐后高血糖。根據(jù)空腹及餐后2h血糖值將GDM 分為 A1 級(jí)和 A2級(jí)。孕期飲食控制后空腹血糖<5.8mmol/L及餐后2h 血糖<6.7mmol/L診斷為A1級(jí),若兩者分別≥5.8mmol/L 及≥6.7mmol/L則診斷為 A2級(jí)。A1 級(jí)患者無需藥物治療,經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)等療法即可達(dá)到較佳的治療效果;而A2級(jí)患者則需加用藥物治療。臨床研究證實(shí),孕期飲食控制過剩熱量的攝入對(duì)GDM患者及其胎兒有較好的預(yù)后[3]。按標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算,早孕期熱量控制在25-30kcal/kg,中、晚孕期約30 kcal/kg,其中碳水化合物50%-55%,蛋白質(zhì)25%,脂肪20%。國(guó)內(nèi)學(xué)者建議[4]一般妊娠中、晚期孕婦保持體重增加在1.5 kg/月以內(nèi),整個(gè)孕期以不超過9kg為宜。國(guó)外資料顯示[5],孕中、晚期孕婦體重以線性速度350-400 g/周增長(zhǎng)為宜,最高體重增加l0-12 kg。大約80%以上的GDM孕婦都可單純采用飲食指導(dǎo)的方法把血糖控制在滿意范圍(即空腹血糖控制在3.3-5.8mmol/L,餐后1h血糖<7.8mmol/L,餐后2小時(shí)血糖4.0-6.7mmol/L)。只有不到20%的GDM孕婦需進(jìn)一步加用運(yùn)動(dòng)治療或胰島素治療。

1.3適度運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)可使葡萄糖進(jìn)入肌肉和脂肪組織,增加胰島素的反應(yīng),強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)糖代謝。妊娠期糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療,已得到了廣泛的關(guān)注和認(rèn)可。婦女孕前和孕期保持經(jīng)常運(yùn)動(dòng)可以減少 GDM發(fā)生率[6]。在沒有產(chǎn)科或內(nèi)科禁忌證的情況下,患者進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng),尤其肥胖的孕婦,在餐后進(jìn)行20-30分鐘的有節(jié)律運(yùn)動(dòng),如散步,運(yùn)動(dòng)時(shí)心率保持在120次/分以內(nèi),禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)療法的基本原則是,運(yùn)動(dòng)時(shí)以不引起胎兒窘迫或子宮收縮為佳。上肢運(yùn)動(dòng)一般不會(huì)產(chǎn)生子宮收縮,但下肢運(yùn)動(dòng)有產(chǎn)生子宮收縮的傾向。

1.4心理治療

妊娠是婦女特殊的生理階段,孕婦易情緒緊張,血糖水平波動(dòng)大,增加了控制血糖的難度,心理調(diào)節(jié)有助于改善孕婦情緒,減少憂郁,使其積極配合飲食控制及其它治療,有利于血糖的調(diào)節(jié),從而達(dá)到減少臨床用藥的目的。

2藥物治療

2.1胰島素治療

胰島素不通過胎盤屏障,對(duì)胎兒沒有危害已是共識(shí),迄今為止一直是妊娠期糖尿病治療的首選藥物。妊娠期糖尿病孕婦血糖控制不佳時(shí),需應(yīng)用胰島素控制血糖。末梢四段血糖監(jiān)測(cè)或七段血糖輪廓試驗(yàn),空腹血糖大于5.5-6.0mmol/L或餐后1 小時(shí)血糖高于7.5-8.0 mmoL/L,或在控制飲食中出現(xiàn)酮癥時(shí)應(yīng)該使用胰島素。胰島素最佳治療劑量尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)同胰島素用量應(yīng)該個(gè)體化,并充分考慮胎盤激素隨妊娠的進(jìn)展而對(duì)胰島素敏感性的影響,從而及時(shí)對(duì)胰島素的用量做出調(diào)整。健康婦女每天胰島素的分泌量為24U,胰全切術(shù)后患者每日胰島素需要量為40-50U[6],由此可以推算:按標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算,胰島素用量約為0.2-0.7U/(kg·d)。為避免出現(xiàn)低血糖,初始胰島素劑量應(yīng)控制在上述總量的1/3-1/2,不超過2/3,2次/天。由于早餐后抗胰島素激素水平較高,因而血糖水平升高顯著,可將胰島素每日總量的2/3用于早餐前,剩余部分用于晚餐前,每次進(jìn)餐前30分鐘皮下注射。一般使用中效胰島素混合短效胰島素2:1制劑,胰島素用量根據(jù)孕期血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整,通常血糖水平每升高1 mmol/L,加用胰島素3-4U,每次調(diào)整后應(yīng)觀察2-3天再判斷療效。如果患者需要胰島素治療劑量較大,需分量多次注射,可以使用胰島素泵。胰島素泵能模擬生理性胰島素分泌,持續(xù)講胰島素輸入GDM患者皮下,通過24小時(shí)輸入基礎(chǔ)胰島素抑制肝糖分解,三餐前追加胰島素控制餐后血糖,可有效控制空腹和餐后血糖,且能減少低血糖及酮癥酸中毒的發(fā)生率,患者也避免了多次皮下注射所致的痛苦。泵內(nèi)可裝每日總用量的40%-50%作為基礎(chǔ)值,由泵24小時(shí)輸入皮下,每小時(shí)胰島素用量0.2-2U,剩余的50%-60%按早餐前20%,午餐前15%,晚餐前15%,由泵追加輸入皮下。

2.2 口服降糖藥

口服降糖藥(Oral Anti-Hyperglycemia Agents,OAHAS)自面世至今,一直用于2型糖尿病患者的治療,而今年已經(jīng)用于GDM患者的研究。上世紀(jì)80年代初,國(guó)外一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明磺脲類藥物具有一定的致畸作用,而且第一代磺脲類口服降糖藥在妊娠中、晚期應(yīng)用可能透過胎盤影響胎兒血糖代謝(導(dǎo)致新生兒低血糖),因此,口服降糖藥的使用存在較大爭(zhēng)議。一項(xiàng)回顧性分析亦發(fā)現(xiàn)[7],GDM 患者在妊娠前 3 個(gè)月服用磺脲類藥物與胎兒先天性發(fā)育異常具有顯著相關(guān)性。丹麥學(xué)者對(duì)二甲雙胍和磺脲類藥物進(jìn)行了對(duì)比研究,發(fā)現(xiàn)圍生期母嬰病死率顯著增高。 2000年Langer等[8]報(bào)道證實(shí),相當(dāng)量的格列本脲(優(yōu)降糖)不會(huì)穿透人的胎盤,胎兒異常發(fā)生率與使用胰島素相類似,認(rèn)為格列本脲可以成為GDM胰島素治療的代替品。近 10 年間,人們發(fā)現(xiàn)了多種胰島素類似物和降糖藥[9],但由于對(duì)口服降糖藥的致畸機(jī)制和潛在危害不能明確闡述,因此目前臨床中不主張?jiān)谠衅谑褂每诜堤撬幙刂蒲恰?/p>

3小結(jié)

妊娠期糖尿病的處理關(guān)鍵在于早期篩查早期干預(yù),越早進(jìn)行治療,孕母及產(chǎn)兒的預(yù)后越好。在整個(gè)孕期中,血糖監(jiān)測(cè)具有指導(dǎo)治療的重要作用。胰島素作為較成熟的治療手段,其用藥方式值得進(jìn)一步深入探討。而口服降糖藥在治療GDM方面尚處于初步階段,將來可逐步開展更多的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)進(jìn)行探究。

參考文獻(xiàn):

[1] Metzger BE,Couston DR.Proceedings of the Fourth Intenational Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus [J].Diabetes Care,1998,21:1.

[2] 楊慧霞.妊娠糖尿病的流行病學(xué)現(xiàn)況[J].中華全科醫(yī)師雜志,2005,4:453.

[3]Ho LF,Benzie IF,Lao TT.Relationship between caloric intake and pregnancy outcome in Diet-treated gestational diabetes mellitus[J].Nurs Health Sci,2005,7:15-20.

[4]陳丹青.妊娠合并糖尿病的治療[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2001,17:260.

[5]Albert Reece.Obstetrics and gynecoiogy clinics of north america[J].Philadelphia:Diabetes In Pregnqncy WB Sounders Company,1996:140.

[6] Dempsey JC,Butler CL,Sorensen TK,et al.A case-control study of gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Res Clin Pract,2004,66:203-215.

[7] Schaefer Graf UM,Buchanan TA,Xing A,et al.Patterns of congenital anomalies and relationship to initial maternal fasting glucose levels in pregnancies compl icated by type 2 and gestational diabetes[J].Am J Obster Gynecol,2000,182:313-320.

[8] Langer O,Conway DL,Berkus MD,et al.Acomparison of glyburional diabertes mellitus [J].N Engl J Med,2000,343:1134-1138.

[9] Agarwal MM,Punnose J.Recent advances in the treatment of gestational diabetes[J].Expert Opin Invertig Drugs,2004,13:1103-1111.

(收稿日期2009-02-03)