尹健平

[摘要] 通過總結我院住院患者使用抗菌藥物的情況,為臨床抗菌藥物的合理使用和管理提供科學依據(jù),采用回顧性調(diào)查分析方法,隨機抽取外科系統(tǒng)、住院患者病歷962例。按抗菌藥物使用頻數(shù)、實際用藥天數(shù),藥物利用指數(shù)和聯(lián)合用藥種數(shù)進行綜合統(tǒng)計,根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》,對抗菌藥物使用進行合理性評價。我院抗菌藥物使用存在用藥起點高、無指征用藥,用藥時間長,聯(lián)合用藥不當?shù)葞状笸怀鰡栴}。

[關鍵詞] 抗菌藥物;濫用現(xiàn)象;干預的可行性

[中圖分類號] R978.1[文獻標識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)06-100-02

抗菌藥物是防治感染性疾病的主要藥物,隨著抗菌藥物的迅速發(fā)展及日益廣泛的應用,濫用和不合理應用現(xiàn)象也越來越突出。目前,因濫用抗菌藥物而導致的藥物毒副作用,耐藥菌增加以及患者經(jīng)濟負擔加重等問題也越來越嚴重,給感染性疾病的治療和防治帶來諸多困難,合理應用抗菌藥物已成為醫(yī)院越來越重視的問題,為了解我院抗菌藥物的使用狀況及存在問題,對我院2008年3-12月份出院病歷抗菌藥物使用狀況進行統(tǒng)計、分析、評價。

1資料與方法

隨機抽取醫(yī)院外科系統(tǒng)各科室2008年3-12月份,962份出院病歷抗菌藥物使用情況,將病例基本信息和調(diào)查項目填入自制表格中。最后用Exel進行分類匯總,分析我院外科系統(tǒng)各科抗菌藥物使用的合理性。

調(diào)查項目包括:科室、性別、年齡、所用抗菌藥物、聯(lián)合用藥情況、血象檢測、病原學檢測、預防性用藥或是治療性用藥、圍手術期用藥等。

抗菌藥物應用的合理性評價參照謝惠民主編的《合理用藥》[1]及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部于2004年10月9日聯(lián)合發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]判定。

2結果

2.1一般情況

962份病歷資料中,男532例,女430例,年齡從出生當天到86歲,平均年齡36.8歲,所在科室有普外科(263例)、骨外科(191例)、腦外科(156例)、泌尿外科(145例)、婦科(113例)、五官科(94例)。

2.2抗菌藥物應用情況

抽取的962份病歷中,使用抗感染藥物的有889例,總抗感染藥物應用率為92.41%,使用抗菌藥物的品種有66種,使用率位于前十位的藥物見表1。

在889例抗菌藥物使用病歷中,預防用藥213例,占23.96%,治療用藥676例,占74.04%,有635例采用了聯(lián)合用藥,單獨用藥的55例,二聯(lián)用藥302份,三聯(lián)用藥251份,四聯(lián)用藥27份。

本次調(diào)查中手術病例有432例,圍手術期用抗菌藥占100%,本次調(diào)查治療用藥676例,僅有25例進行了病原學檢測,占3.70%。有575例進行了血象檢測,占85.05%。

2.3抗菌藥物應用合理性評價

參照《合理用藥》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》對結果進行評價,不合理用藥具體表現(xiàn)見表2。

3討論

3.1抗菌藥物存在濫用現(xiàn)象

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),住院患者抗菌藥物的使用率為96.56%,圍手術期抗菌藥物的使用率為100%,遠遠超過了衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》所規(guī)定的抗菌藥物的使用率標準(低于50%),從應用抗菌藥物的品種來看,新型抗菌藥物見居首位,第3代頭孢菌素使用率的總量(30.97%)遠遠高出青霉素的使用率(4.15%)。在分析病例時也可看出一般感染或預防用藥就輕易使用第3代頭孢菌素,且常常是第3代頭孢菌素+喹諾酮類+硝咪唑類,或是大環(huán)內(nèi)酯類+喹諾酮類+硝咪唑類聯(lián)合用藥。另外,本次調(diào)查中病原學檢測率僅為3.70%,而且這僅有的幾例也常常是用遍了各種抗菌藥物不見效,出于無奈而做的。以上這些數(shù)字說明醫(yī)院存在較嚴重的抗菌藥物濫用情況。

3.2抗菌藥物不合理應用具體分析

3.2.1用藥起點高:患者,男,8歲,診斷為化膿性闌尾炎,血象13×106/L,體溫38.5℃情況下,給予氨曲南、替硝唑靜滴,連續(xù)7天?；颊?女,45歲,診斷為橈骨骨折,在血象體溫均正常的情況下,使用頭孢呋辛靜滴,連續(xù)5天。氨曲南屬于碳烯青霉素類,屬新型抗菌藥物,價格貴,一般在使用普通抗菌藥物無效的情況下使用。

3.2.2無指征用藥:患者,女,腎絞痛,血象正常,給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉連續(xù)靜滴5天。患者,男,6歲,急性扁桃體炎,無血象和病理學檢查,給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉連續(xù)5天?！犊咕幬锱R床應用的基本原則》規(guī)定,應根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果,初步診斷為細菌感染者及經(jīng)病原學檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。病毒性感染者為無指征應用抗菌藥物。

3.2.3選藥不當:患者,女,5歲,急性化膿性扁桃體炎,血象偏高,除應用抗病毒藥物外,還應用頭孢他啶和氨芐西林氯唑西林,靜滴連續(xù)5天。急性細菌性扁桃體炎主要為A組β溶血性鏈球菌感染,青霉素為首選藥物,而病例中聯(lián)合應用兩種抗菌譜相似的藥物,不僅選藥不當,而且增加了副作用。

3.2.4聯(lián)合用藥不當:患者,女,26歲,右側卵巢黃體破裂,術后給予阿莫西林/克拉維酸鉀,頭孢哌酮/舒巴坦鈉。如此重復性聯(lián)用只會增加不良反應。同時揭示醫(yī)生對抗菌藥物的成分不充分的了解?；颊?男,53歲,特發(fā)性血小板減小性紫癜,血象高,聯(lián)合應用頭孢曲松、左氧氟沙星、替哨唑和頭孢哌酮/舒巴坦鈉四種抗菌藥物,大包圍式聯(lián)合抗菌藥物,這種無指征大包圍聯(lián)合使用容易使細菌產(chǎn)生耐藥性,增加不良反應,同時也增加了患者經(jīng)濟負擔。

3.2.5抗菌藥物使用過長:患者,男,30歲,車禍致左側顴骨骨折,頭皮裂傷,右側小腿皮膚擦傷,給予頭孢呋辛連續(xù)15天,抗菌藥物用于體溫正常,一般不宜超過10天。

3.2.6用量過大:患者,男,30歲,膽囊息肉術后給予頭孢曲松,4g/天,連續(xù)5天,頭孢曲松正常使用為1g/天,危重患者為2g/天。一定的血藥濃度是保證藥效的重要條件,但劑量過大會使毒副作用增加,甚至造成藥源性傷害。尤其要考慮特殊人群的用藥劑量,如老人、兒童、肝腎功能不全者。

3.2.7圍手術期用藥不當:患者,男,55歲,賁門癌,于2008年5月18日實施手術,用藥情況為5月14-18號聯(lián)合靜滴左氧氟沙星0.3g,頭孢哌酮/舒巴坦鈉6.0g,4月12-28號,聯(lián)合用阿莫西林/克拉維酸鉀3.0g和氨曲南2g。在無任何感染指征的情況下,患者于手術前3天給予了抗菌藥物進行預防,而且用藥長達16天,這次調(diào)查發(fā)現(xiàn),圍手術期用藥不當主要表現(xiàn)在:①術前用藥時間過長,《指導原則》規(guī)定清潔手術應在術前0.5-2小時給藥。②術后用藥時間過長,《指導原則》規(guī)定清潔手術及清潔-污染手術預防時間為24小時,必要時延長至48小時,污染手術酌情延長。手術患者的感染控制并不完全依賴于抗菌藥,嚴格的無菌操作和高超的手術技巧也是控制感染的保證。那種不論手術大小、性質(zhì)如何而完全依靠抗菌藥來預防感染的做法是不可取的。

3.3對抗菌藥物濫用現(xiàn)象進行干預的可行性

從本次調(diào)查中可以看出,我院存在抗菌藥物濫用現(xiàn)象,亟待干預和督導。我國其他地區(qū)部分醫(yī)院已對臨床抗菌藥物合理應用進行了干預并取得了較好的效果,如北京軍區(qū)8家醫(yī)院自從實施《指導原則》(初稿)以來,抗菌藥物的應用率已從2002年的83.21%下降到了2003年的67.27%,預防用藥的應用率也從38.87%下降到了33.33%[3]。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院對圍手術期抗菌藥物合理應用干預的研究顯示[4],Ⅰ、Ⅱ類切口術前抗菌藥物應用合理率干預前分別為58.33%和96.55%,干預后提高到了97.30%和100%,兩組比較有顯著性差異;術后抗菌藥物應用合理率干預前分別為13.33%和41.30%,干預后提高到了50%和97.62%,兩組比較有顯著性差異。充分體現(xiàn)了該項干預措施的有效性和可行性。目前《指導原則》(定稿)歷經(jīng)2年多時間的起草修改,終于在2004年10月9日正式出臺了,該《指導原則》分別就細菌性感染的抗菌治療原則、預防應用抗菌藥物原則、制訂合理用藥方案及管理進行闡述并提出了要求。我院也應該按照《指導原則》,對抗菌藥物的應用進行干預和督導,改善目前狀況,讓抗菌藥物更好更持久地為人類服務。

參考文獻:

[1] 謝惠民.合理用藥[M].第4版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:27.

[2] 抗菌藥物臨床應用指導原則[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[3] 繆曉輝.抗菌藥物臨床應用中的問題與對策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(2):122.

[4] 王力紅,石海鷗,徐燕俠,等.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術期抗菌藥物合理用藥干預性研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2002,12(5):324.

(收稿日期2009-05-26)