張 偉

[中圖分類號] R473.74[文獻標(biāo)識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)06-077-02

腦出血是指非損傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。發(fā)生在大腦半球者占80%,發(fā)生在腦干或小腦者占20%。高血壓和動脈硬化是腦出血最常見的病因,用力活動和情緒激動等使高血壓和動脈硬化病人的血壓進一步升高,是腦出血最常見的誘因。腦出血發(fā)病的主要機制有高血壓形成微動脈瘤,破裂出血;高血壓引起腦小動脈痙攣,造成其遠端腦組織缺氧、壞死而出血;腦動脈的中層和外膜結(jié)構(gòu)遠較其他動脈薄弱,易破裂出血;大腦中動脈直接且呈直角發(fā)出豆紋動脈是微動脈瘤多發(fā)部位,最易破裂造成基底節(jié)部位出血,進而引起顱內(nèi)壓升高、腦水腫和腦疝,或壓迫腦干而危及生命。腦出血是臨床常見的危重病,是導(dǎo)致死亡的高發(fā)病,也易留有后遺癥,而其急性期治療護理是決定該疾病預(yù)后的關(guān)鍵。

1腦出血的護理目標(biāo)

意識障礙不加重或神志逐漸恢復(fù);肌力有所增加,未因運動障礙而受傷;感知有所恢復(fù),未因感覺障礙而損傷;意識清醒后能進行有效溝通;體溫恢復(fù)正常;情緒穩(wěn)定,能正確面對現(xiàn)實。

2腦出血的急救護理方法

急救護理措施包括:加強防止加重出血的護理,對癥護理,心理護理,生活護理,病情觀察,用藥護理,并發(fā)癥的預(yù)防和處理,健康指導(dǎo)。

2.1加強防止加重出血的護理

2.1.1絕對臥床休息:病室應(yīng)保持安靜,光線要柔和,限制親友探視,安排病人絕對臥床休息,尤其是在發(fā)病24-48小時內(nèi)避免搬動,必須搬動時應(yīng)保持病人身體的長軸在一條直線上,以免牽動頭部;安置病人于側(cè)臥位以保持呼吸道通暢,頭部抬高15°-30°,以利于顱內(nèi)靜脈血回流,減輕腦水腫;若病人有面癱可取面癱側(cè)朝上側(cè)臥位,有利于口腔分泌物的引流;各項護理操作動作需輕柔,以防止病人受刺激而加重出血。

2.1.2 防止血壓增高:每30分鐘測血壓一次并做好記錄,以及時發(fā)現(xiàn)血壓變化;避免病人情緒激動、劇烈咳嗽、打噴嚏、躁動、用力排便等,防止血壓增高;遵醫(yī)囑正確及時應(yīng)用降壓藥物,調(diào)解血壓在比較平穩(wěn)、正?；蚵愿哂谡５乃?以免影響腦血供;若發(fā)現(xiàn)病人血壓突然升高,應(yīng)及時通知醫(yī)生并配合處理。

2.2對癥護理

發(fā)現(xiàn)體溫升高應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系,遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫;注意保護有意識障礙病人,防止發(fā)生意外;保護感覺障礙的肢體,防止發(fā)生燙傷、凍傷、刺傷、碰傷或摔傷,安置癱瘓肢體于功能位,進行肌肉按摩或被動活動肢體;加強感覺、運動障礙肢體的皮膚護理,預(yù)測皮損的危險因素并盡量避免或消除,護理操作動作要輕柔,每2小時翻身一次,隨時觀察皮膚受壓情況并按摩受壓部位,以保持皮膚完整,預(yù)防壓瘡形成。

2.3心理護理

病人神志清醒后,評估其心理狀態(tài),告知病人經(jīng)過頑強的鍛煉,1-3年內(nèi)有望機體功能康復(fù),并請康復(fù)效果理想地病人介紹康復(fù)成功的經(jīng)驗,教育家屬充分理解病人,給予精神及物質(zhì)的大力支持,以利于病人糾正心理障礙,樹立堅定的信心,增強鍛煉的意志。

2.4生活護理

保證營養(yǎng)補充是支持療法的重要措施。急性腦出血病人在發(fā)病24小時內(nèi)或有意識障礙、惡心嘔吐不止者應(yīng)暫禁食,以免發(fā)生吸入型肺炎;24小時后生命體征穩(wěn)定、無顱內(nèi)壓增高癥狀及嚴(yán)重消化道出血時,可開始鼻飼流質(zhì)飲食并做好鼻飼管的護理;每日總熱量維持在8368kJ,保持有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素、液體及電解質(zhì)的攝入,以保證營養(yǎng)、保持水及電解質(zhì)的平衡、預(yù)防便秘;不能鼻飼者改為胃腸外營養(yǎng),一般靜脈輸液控制在每日1500-2000ml左右,輸液中要及時調(diào)整輸液速度并觀察病人有無肺水腫、腦水腫癥狀;如果病人清醒后有吞咽困難,應(yīng)評估吞咽困難的程度,合理安排飲食,保證進食安全,并做好誤吸急救的準(zhǔn)備;每日2次進行口腔護理,以增進食欲;進行腹部按摩,為病人提供安全而隱蔽的排便環(huán)境,遵醫(yī)囑應(yīng)用軟化大便的藥物,但禁止灌腸;安排好病人的洗漱,保持清潔衛(wèi)生;提供安靜舒適的休息環(huán)境,保證病人充足的睡眠,有利于體力的恢復(fù)。

2.5病情觀察

密切觀察并記錄生命體征、意識狀況、瞳孔變化等,發(fā)現(xiàn)異常情況,隨時與醫(yī)生聯(lián)系并配合做好相應(yīng)處理。① 體溫持續(xù)升高,常由于下丘腦對體溫調(diào)節(jié)異常;體溫逐漸升高,多系合并感染;體溫下降或不升,常提示病情嚴(yán)重;② 呼吸由深而慢轉(zhuǎn)為快而不規(guī)則或呈潮式呼吸,提示呼吸中樞嚴(yán)重受損,痰液阻塞,則可導(dǎo)致呼吸忽然停止;③ 血壓和脈搏大幅度波動或急劇下降,可能是延腦血管舒縮中樞病變,為危險征兆;④ 意識障礙進行性加重,常提示顱內(nèi)有進行性出血;⑤ 單側(cè)瞳孔變大說明顱內(nèi)壓升高,兩側(cè)瞳孔針尖樣縮小提示腦橋出血;兩側(cè)瞳孔明顯不等大,常為腦疝早期表現(xiàn)。

2.6用藥護理

執(zhí)行降壓治療時密切觀察血壓變化,防止血壓降得過快、過低,并根據(jù)血壓變化進行相應(yīng)的調(diào)整。使用速尿時要注意血清電解質(zhì)變化。應(yīng)用硫酸鎂時需注意觀察呼吸、循環(huán)情況及昏迷程度 ,不可漏出血管外以免發(fā)生組織壞死,靜脈推注不能過快,以免導(dǎo)致一過性頭暈、頭痛和視物模糊等。甘露醇不能與電解質(zhì)溶液等混用,以免發(fā)生沉淀;因低溫出現(xiàn)結(jié)晶時需加溫溶解后再用。用6-氨基己酸進行止血治療時,應(yīng)觀察有無消化道反應(yīng)、直立性低血壓等,該藥物排泄快,使用時應(yīng)持續(xù)給藥,以保持有效濃度。

2.7并發(fā)癥的預(yù)防和處理

2.7.1腦疝:密切觀察病人有無用力大便、煩躁、劇烈咳嗽、快速輸液、脫水劑輸注滴速過慢或做腰穿等誘發(fā)腦疝的危險因素存在;有無頻繁嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏慢而宏大、呼吸慢而深、意識障礙加重等腦疝早期表現(xiàn);有無一側(cè)瞳孔進行性擴大或兩側(cè)瞳孔散大、光反射遲鈍或消失、去大腦強直等腦疝的表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)腦疝,立即采取急救護理措施:與醫(yī)生聯(lián)系,同時給予吸氧;頭部放置冰袋或冰帽,降低腦組織耗氧量、增加腦組織對缺氧的耐受性,防止加重腦水腫;迅速建立靜脈通路,遵醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇或靜脈推注50%高參葡萄糖等,以控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓;限制液體入量,禁食病人以尿量加500ml為宜;及時清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,發(fā)現(xiàn)呼吸、心跳驟停,立即實施心肺復(fù)蘇。

2.7.2呼吸道感染:呼吸道感染可有墜積性肺炎、吸入性肺炎等。向病人及家屬解釋墜積性肺炎和吸入性肺炎的原因;對意識障礙、咳嗽反射減弱的病人應(yīng)勤吸痰、勤翻身、勤拍背,做好口腔護理,對吞咽困難的病人應(yīng)選擇合適的食物,采取正確的進食方式,以防誤吸;保持病室清潔和空氣流通,定時消毒,限制探視,以防交叉感染;觀察體溫、呼吸變化,若有發(fā)熱、咳嗽、咯黃濃痰,應(yīng)考慮肺部感染,及時處理。

2.7.3尿路感染:觀察病人尿液和體溫等變化,及時發(fā)現(xiàn)尿路感染;勤洗會陰部,勤換內(nèi)褲及床單位,多進水、勤排尿,臥床的女病人每日2次會陰沖洗,以減少尿路感染的機會;對留置尿管的病人,要嚴(yán)格無菌操作、做好導(dǎo)尿護理,避免院內(nèi)感染。

2.7.4上消化道出血:注意病人的嘔吐物、胃液及大便性狀,定時做大便隱血試驗,發(fā)現(xiàn)出血情況,立即通知醫(yī)生;嚴(yán)密觀察脈搏、血壓、出血量等;建立靜脈通路,準(zhǔn)確及時的執(zhí)行醫(yī)囑,以控制出血,使病人轉(zhuǎn)危為安。

3健康指導(dǎo)

向病人和家屬介紹腦出血的基本知識。教育家屬應(yīng)以積極的態(tài)度接受病人軀體及精神上的改變,給予關(guān)心照顧,使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,克服不良心理反應(yīng)。指導(dǎo)病人飲食宜清淡,低脂肪、低膽固醇、低鹽、無刺激性,多食新鮮蔬菜和水果;對有癡呆后遺癥的病人,家屬要保證病人基本生活需要和人權(quán),幫助病人日常生活自理,防治意外損傷;培養(yǎng)病人對病后生活的適應(yīng)能力:進行有意義的感官刺激;鼓勵清醒病人自行進食、大小便、處理個人衛(wèi)生;指導(dǎo)病人做健肢自主運動和以健肢協(xié)助患肢活動;教會病人進行非語言溝通、發(fā)音練習(xí)和會話練習(xí);教育病人及家屬堅持長期康復(fù)治療,積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥,避免誘發(fā)因素,防止腦出血復(fù)發(fā),定期隨訪。

(收稿日期2009-05-26)