曹化彥

[關鍵詞] 病毒性心肌炎;治療

[中圖分類號] R542.2+1 [文獻標識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)06-073-02

病毒性心肌炎(viral myocarditos,VMS)是由各種病毒侵犯心臟所致、以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F的疾病,有的可伴有心包或心內膜炎癥改變。其臨床表現輕重不一,預后大多良好,但少數可發(fā)生心力衰竭、心源性休克,甚對猝死[1] 。好發(fā)于青壯年。大多數病毒性心肌炎可以自愈,部分可遷延或遺留有各種心律失常(如期前收縮、房室傳導阻滯等),更為嚴重的是有可能發(fā)生高度房室傳導阻滯,此時則需安裝永久心臟人工起搏器。15%-25%的病毒性心肌炎患者可演變?yōu)閿U張型心肌病,導致心力衰竭甚至死亡。病毒性心肌炎的治療總體上仍然缺乏有效而特異的手段,目前仍以綜合治療為主。

1一般治療

采用對癥支持治療,注意休息和營養(yǎng)。充分休息,防止過勞。休息的目的是減輕心臟負擔,防止心臟擴大,如果心臟已經擴大,經嚴格臥床休息后大多數能回縮。過勞一方面增加心臟負荷,另一方面可誘發(fā)心力衰竭和心律失常,甚至猝死。臥床休息應延長到癥狀消失,心電圖恢復正常,一般需3個月左右,心臟已大或出現過心功能不全者應延長至半年,直至心臟不再縮小,心功能不全癥狀消失后,在密切觀察下逐漸增加活動量?；謴推谌詰m當限制活動3-6個月。

2心律失常的治療

大多數病毒性心肌炎患者以各種心律失常就診,其中以期前收縮(期前收縮),尤其是快速心律失常最為多見,絕大部分患者預后良好。通常,如果期前收縮無明顯臨床不適癥狀,不一定馬上給予抗心律失常治療,可以隨訪觀察,并做好患者的解釋工作,使其了解該病的預后,解除恐懼心理。相當一部分患者臨床癥狀與體征不太符合,可能與心理上的緊張與醫(yī)務人員不正確的解釋(醫(yī)源性癥狀)有關,如期前收縮頻發(fā)或多源性且伴有明確的期前收縮引起的癥狀,影響患者的生活質量或工作能力及(或)存在潛在的直接危及生命的心律失常時,才是應用抗心律失常藥物治療的適應證。

3抗病毒藥物

抗病毒治療主要用于疾病早期,可抑制病毒復制。干擾素(IFN)是一類具有高活性、多功能的誘生蛋白,其抗病毒及調節(jié)細胞免疫力的功能已被肯定。許多研究均提示其在病毒感染早期有明顯的抗病毒及保護心肌細胞免受病毒損壞的作用。α-IFN具有廣譜抗病毒能力,可抑制病毒的繁殖。機體抗病毒能力與干擾素的產生和自然殺傷(NK)細胞活性密切相關,有報道用α-IFN治療心肌炎,對急性期和慢性期實驗性小鼠心肌炎均產生抑制作用,尤其是經鼻腔內給藥可明顯改善小鼠心肌炎的預后,其機制是抑制病毒復制[2]。最近有報道將α-IFN用于經活檢證實為心肌炎的患者,結果α-IFN治療組患者較常規(guī)治療組患者左室射血分數及活動耐受力明顯改善。另有報道,β-IFN與γ-IFN 聯合應用于CorB3持續(xù)感染的人心肌細胞治療3周可完全阻斷病毒復制,而單一應用, β-IFN或γ-IFN則劑量需加大,提示聯合應用有協同作用,并可減少單一 IFN應用的劑量,達到減少不良反應的目的。

4免疫治療

有關糖皮質激素、硫唑嘌呤、FK506及環(huán)孢素 A等免疫抑制劑治療病毒性心肌炎的療效目前存在一定爭議。免疫調節(jié)劑包括白介素-2(IL-2)及抗 IL-2 單克隆抗體、腫瘤壞死因子、特異性免疫球蛋白以及抗淋巴血清和針對輔助性、溶細胞性或抑制性T細胞的單克隆抗體及左旋咪唑等,在實驗性心肌炎模型中應用均可不同程度地減輕心肌的炎癥反應或減少淋巴細胞的浸潤,顯示有一定的應用前景,但在臨床的應用效果還有待于進一步驗證[3]?？傊?從心肌炎的免疫發(fā)病機制來講,現今應用免疫療法治療心肌炎無論是在動物實驗還是在臨床中均未獲得所期望的肯定療效。但從心肌炎的免疫性發(fā)病機制和病毒性損傷作用來看,采用抗病毒聯合免疫調節(jié)的療法可能是將來的治療的方向,但尚有待于大規(guī)模的臨床驗證。

5改善心肌代謝及抗氧化治療

大量研究表明,氧自由基升高與病毒性心肌炎的發(fā)病密切相關,用抗氧化劑治療病毒性心肌炎有肯定療效。具有抗氧化的藥物很多,維生素C的療效最為肯定,其不僅能消除氧自由基,而且其酸度不影響心肌細胞代謝,也無明顯毒副作用,輔酶Q10,輔酶A,維生素E也有抗氧化作用。

萬爽力是一種一酮酰輔酶A硫解酶(3-KAT)抑制劑,經選擇抑制3-KAT而減少脂肪酸及氧化,刺激葡萄糖氧化,在實驗誘導的缺血心肌中,萬爽力可增加葡萄糖氧化達210%,有研究顯示,心力衰竭患者經萬爽力治療后能提高機體抗氧化能力,從而左室收縮功能得到顯著改善,常用于心肌炎合并心功能不全患者。

6中醫(yī)中藥

黃芪、生脈散有抗病毒劑調節(jié)免疫功能,對于干擾素系統(tǒng)激活作用,在淋巴細胞中可誘生γ-干擾素,還能改善內皮細胞生長及正性肌力作用。此外板蘭根、連翹、大青葉、虎杖等也有抗病毒作用[4]。

大多數病毒性心肌炎患者經過適當的治療后均能痊愈,但部分患者心律失常尤其是各型期前收縮通常持續(xù)時期較長,并易在感冒、勞累后期前收縮數量增多,癥狀加重,房室傳導阻滯及各型期前收縮也可以持續(xù)一年以上,如無不適,不必用抗心律失常藥物干預。少數患者經過數周至數個月治療后病情可趨于穩(wěn)定但可能留有一定程度的心臟擴大,心功能減退,伴或不伴有心律失?；蛐碾妶D異常,經久不愈,形成慢性心肌炎,事實上臨床上很難與擴張型心肌病鑒別。

參考文獻:

[1] 王慕逖.兒科學[M].第五版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,304.

[2] Belardinelli R.Ischemic heart disease and left ventricular dysfunction:the role of trimetazidine [J].Ital Heart J,2004,Suppl 2:23s-28s.

[3] Thrainsdottir IS,von Bibra H,Malmberg K,et al.Effect of trimetazidine on left ventricular function in patients with type 2 diabetes and heart failure[J].J Cardiovasc Phaemacol,2004,44:101-108.

[4] 陳國偉.現代心臟病學[M].湖南科學技術出版社.1994:765.

(收稿日期2009-05-05)