侯豐枝 許書貞 董樹平 張存祥 柴如義

[中圖分類號] R241.3[文獻標(biāo)識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)06-071-02

痹病的辨證規(guī)律,歷代論述頗為廣泛,有以臟腑辯證者,有以病因辨證者,有以八綱、衛(wèi)氣營血、經(jīng)絡(luò)、三焦等辨證者。綜合痹病文獻,結(jié)合臨床經(jīng)驗,認為臨床辨證時應(yīng)從以下幾個方面著手。

1了解新病久病

痹病新起,多風(fēng)寒濕熱之邪乘虛入侵人體,阻閉經(jīng)絡(luò)氣血,以“不通”為主,故多屬實證。表現(xiàn)為肢體等部位疼痛、沉重、麻木、屈伸不利、活動受限,較少見到虛象。根據(jù)邪氣之偏盛,機體反應(yīng)狀態(tài)之差異,可見風(fēng)氣偏勝、寒氣偏勝、濕氣偏勝及濕熱偏勝等。痹病日久者,因反復(fù)發(fā)作或漸進發(fā)展,經(jīng)絡(luò)長期為邪氣壅閉,營衛(wèi)不行,氣血虧耗,臟腑虛損。則表現(xiàn)為“不榮”為主,多屬虛證、正虛邪戀癥及骯臟痹病。痹病日久也可濕聚為痰,血凝為瘀,痰瘀互結(jié),膠著皮肉筋骨,而出現(xiàn)“不通”、“不榮”俱甚。癥見關(guān)節(jié)腫大變形,或肌膚頑厚不仁等邪實證。

新病多實,久病多虛,此只指一般情況而言。臨床上也可由于定病之后、產(chǎn)后、稟賦不足等而感受外邪致痹,初期即現(xiàn)虛證,或本虛標(biāo)實證。還可見久病纏綿,但寒濕久羈,濕熱留駐,痰瘀膠結(jié),虛實夾雜,以邪實為主者。因此,虛實的辨別,除結(jié)合新病久病外,還必須根據(jù)其他情況,靈活辨證。

2注意患病部位

痹病的病變部位不同,其病因、病理、治療方法也往往有別。尤其是由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的滲透,新的病名不斷出現(xiàn),每種疾病多有其好發(fā)部位。不同的痹病部位,其致病因素等可有不同。故注意患病部位尤為重要。主要抓以下幾個方面:

2.1體表上下部位

體表上下部位,即常說的頸、肩、腰、腿等部位。在肢體痹中,一般上部有臂痛、漏肩風(fēng)、肘痛等,以風(fēng)邪侵襲為主,又往往兼痰瘀;頸項部有失枕、項痛等,多為外邪侵襲太陽;腰背部常有腰痹、背痛、腰腿痛、腰冷重,多由寒濕瘀血或腎虛引起;下肢部如腿痹、膝游風(fēng)、腳脛腫痹等,多由濕邪下注引起。周身痹痛及四肢痹病,其病因、病理復(fù)雜,當(dāng)結(jié)合具體情況而論。掌握這些特點,則便于辨證、辨病及臨證用藥。

2.2臟腑組織部位

主要分辨五體痹、臟腑痹。五體痹即皮痹、肌痹、筋痹、骨痹、脈痹,其均有典型的臨床特征。臟腑痹即肺痹、脾痹、肝痹、腎痹、心痹、胞痹等,多為五體痹日久,復(fù)感外邪,內(nèi)舍與其合的重證。臨證時只要抓住臟腑痹和五體痹的特征,辨別并非難事。

2.3經(jīng)絡(luò)循行部位

即根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行及痹痛部位,辨別痹病屬于何經(jīng)。其不但是針灸治痹的依據(jù),在藥物及其他療法中也有重要作用。如以經(jīng)選藥,以經(jīng)選外治法等。

2.4病邪深淺部位

常用表里,并結(jié)合機體組織進行區(qū)分。如清·林佩琴《類證治裁·痹證論治》曰:“蓋痹者,閉而不通,邪在陰分也,故經(jīng)以病在陽為風(fēng),在陰為痹,陰陽俱病為風(fēng)痹(在陽為痹,分表里有殊也,陰陽俱病,表癥更兼里癥也)”。“留皮膚者易已,留筋骨者疼久,其入臟者死。”這里表、里、皮膚、筋骨、臟只是指病的輕重或病邪部位深淺而已。

2.5三焦部位

明·張璐《張氏醫(yī)通》言:“頭眩短氣,上焦痹也。溫溫欲吐,中焦痹也。腳腫如脫,下焦痹也。肢節(jié)疼痛,身體尪羸,筋骨痹也。由此觀之,當(dāng)是風(fēng)寒濕痹其營衛(wèi)筋骨三焦之病?！贝朔N分部辨證,可作參考。

3把握病證特點

臨床上根據(jù)痹病的主候特點進行辨證,為中醫(yī)診法特點之一,此即“審證求因”。

3.1外感痹病證候特點

行痹者,則疼痛而酸,且痛無定處,四肢游走,上下左右無所留止,常伴惡風(fēng)發(fā)熱,舌苔薄白或膩,脈多浮緩或弦。痛痹者,則血澀不能流,疼痛似掣,壯如虎咬,疼有定處,疼處發(fā)涼,得溫得摩稍適,遇冷尤甚,晝靜夜劇,舌茹白潤脈弦緊。著痹者則疼痛重著,痛有定處,肌膚麻木不仁,甚則關(guān)節(jié)腫脹,苔多白膩。熱痹則疼痛灼熱,兼有紅腫,得冷則舒,關(guān)節(jié)周圍或延及小腿部可見紅斑結(jié)節(jié)或發(fā)熱汗出、煩悶不安、口干渴、舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。

3.2內(nèi)傷痹病證候特點

3.2.1虛痹:陰虛者,肢體疼痛而局部常有熱感,晝重夜輕,且形體消瘦,口干咽燥,五心煩熱,甚則盜汗,舌質(zhì)紅絳瘦小,脈多細數(shù),女子月經(jīng)提前,量少色鮮紅。氣虛者,肢體疼痛疲軟,肢體乏力,少氣懶言,面色不華,時時自汗,舌質(zhì)多淡,脈弱無力。血虛者,肢體疼伴有肌肉麻木不仁,面色萎黃,頭暈?zāi)垦?心悸怔忡,夜間多夢,舌質(zhì)暗淡,脈多細弱。陽虛者,肢體疼痛發(fā)涼,晝輕夜甚,時時畏寒,四肢欠溫,口淡不渴,小便清長,甚則陽萎,舌質(zhì)淡嫩,脈沉遲,肝腎虛者,肢體疼痛多在腰以下部,屈伸不利,且腰膝酸軟無力或兩目昏花,或頭暈耳鳴,舌多淡紅苔薄,脈弦細。

3.2.2痰痹、瘀痹:痰痹者,疼痛部位多局限,麻木重著腫脹為主,可有納少,腹脹,嘔惡,舌苔膩,脈滑。瘀痹者,多呈刺疼,輕者活動后痛減,或見面色黎黑,甚則唇甲青紫,舌暗或有瘀斑,脈弦澀。其中關(guān)節(jié)腫痛多為痰瘀交阻。關(guān)節(jié)腫大多為有形之痰瘀滯留其間。濕未成痰者多漫腫,按之柔軟,疼痛一般并不劇烈,痰瘀互結(jié)則按之稍硬,肢體麻木或疼劇。

4區(qū)分輕重緩急

臨床辨別痹病的輕重緩急,對預(yù)測痹病的發(fā)展趨勢和確立治療原則有重要意義。一般說來,新病邪在肌表皮毛,病輕;久病邪入筋骨,甚則內(nèi)舍臟腑,復(fù)感外邪引起,且與痰瘀互結(jié),正氣虛衰,或正虛挾實者多重。正如明·朱棣《普濟方·諸痹門》曰:“諸痹風(fēng)勝者則易愈,在皮間亦易愈,在筋骨間者難愈。”臨床上根據(jù)具體表現(xiàn),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查,對痹病的輕重一般不難作出判斷。緩,指病情相對穩(wěn)定;急,指病情變化較快。痹病雖有病情相對穩(wěn)定、變化較為緩慢的特點,但也有病情緊迫、迅速內(nèi)陷臟腑的情況,如風(fēng)濕熱等。故臨床也須辨別緩急,以免延誤病情。新發(fā)病而論,一般說來初感或復(fù)感外邪,急性發(fā)作期及某些臟腑痹,病情較急;反復(fù)發(fā)作病程較長,緩解期,病情多緩。新病邪而論,熱邪盛者較急,寒濕盛者較緩。

5考慮患者體質(zhì)

個體體質(zhì)差異,在痹病的發(fā)病中往往占有重要的地位,辨證時也必須加以考慮。對于體質(zhì)的論述,《內(nèi)經(jīng)》頗為詳盡,后世如李東垣、朱丹溪等醫(yī)家進行了補充。現(xiàn)代匡調(diào)元《中醫(yī)病理研究》結(jié)合前人經(jīng)驗,將人分為六種體質(zhì)類型,對辨病的臨床分辨體質(zhì),有一定的指導(dǎo)意義,可供參考。其認為:①正常質(zhì):陰陽無明顯的偏勝偏衰,對致病刺激之反應(yīng)無過之與不及。此型稟賦特厚,體壯力強,面色潤澤,胃納佳,能耐寒暑,口微干,二便調(diào),脈有力,舌正常,平常少病,一旦病多屬外感,累病則多見實熱之證。此型多見于體力勞動者,亦可見于青少年。②晦澀質(zhì):常見膚色晦滯,口唇紫,眼眶暗黑,爪甲枯槁,肌膚甲錯,絲縷斑痕,脈沉澀弦緊,舌質(zhì)瘀,發(fā)病則多見脹悶,刺疼,疼有定處。臨床上常見氣血易阻,氣滯血瘀者多為此型。③膩滯質(zhì),常見體型肥胖,口甜而粘,身重如裹,口干不飲,大便不實,脈或濡或滑,舌苔多膩,可見于好飲酒者,發(fā)病后常有脘痞滿,胸滿頭眩,下肢肢節(jié)沉重、麻木,往往延綿難清。臨床所見痰濕易盛者,常屬此型。④燥紅質(zhì):常見形弱消瘦,面頰潮紅,口燥咽干,內(nèi)熱便秘,陽萎遺精,尿黃短少,喜涼飲而不解渴,少眠心煩,五心煩熱,耳鳴脈細弦數(shù),舌紅少苔或無苔。發(fā)病后常見內(nèi)熱熾盛,易入里化熱傷津。臨床所見陰易虧者,常屬此種體質(zhì)。⑤遲冷質(zhì):常見形體白胖,形寒怕冷,唇淡口和,四肢倦怠,肌冷自汗,面色無華,大便稀溏,毛發(fā)易落,夜尿頻頻而清長,喜熱飲,脈沉遲無力,舌淡胖嫩呈齒痕,發(fā)病后常見外寒較甚,易從寒化而傷陽氣。臨床所見陽氣易衰常屬此種體質(zhì)。⑥倦白光質(zhì):常見面色白光白,氣短懶言,乏力眩暈,心悸健忘,動輒汗出,有脫肛感,手易麻,月經(jīng)淡少,舌淡脈細弱無力。發(fā)病后抗病力往往較差,常易虛脫,非扶正不足以御外邪。臨床所見氣血易虛常屬此種體質(zhì)。

(收稿日期2009-06-01)