張慎波

[中圖分類號(hào)] R197.39[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)06-070-02

肺隔離技術(shù)是目前胸外科手術(shù)麻醉常用的呼吸管理方法,兩肺可分別進(jìn)行單肺通氣。特別適用于濕肺病人,可防止患側(cè)的分泌物、血、痰等流向健側(cè),影響通氣功能,提高了手術(shù)的安全性。另一方面行非開(kāi)胸側(cè)單肺通氣,使開(kāi)胸側(cè)肺萎陷,可為術(shù)者提供良好的視野暴露,縮小切口長(zhǎng)度。雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT)插管可提供良好的肺隔離,判斷雙腔管位置是否準(zhǔn)確成為胸科麻醉中的關(guān)鍵。傳統(tǒng)聽(tīng)診法"盲置管"容易過(guò)深,纖維支氣管鏡可提供準(zhǔn)確、可靠的DLT定位[1]。但基層醫(yī)院一般沒(méi)有昂貴的纖支鏡,怎樣利用現(xiàn)有條件,正確判斷雙腔管的位置已越來(lái)越引起基層麻醉醫(yī)師的重視。

我院自2004年以來(lái)共開(kāi)展單肺通氣手術(shù)112例,聯(lián)合采用觀察氣霧法、聽(tīng)診法、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)檢測(cè)法,三種方法判斷DLT位置,取得了可靠的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

本組觀察單肺通氣手術(shù)患者112例,男61例,女51例,ASAⅠ-Ⅱ級(jí),年齡43-75歲,體重53-72公斤。其中食管手術(shù)84例,肺手術(shù)28例,左側(cè)雙腔管102例,右側(cè)雙腔管10例。

1.2方法

術(shù)中常規(guī)檢測(cè)ECG、SpO2、Bp、HR、呼氣末CO2分壓(PETCO2)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg,芬太尼3-5ug/kg,依托咪酯0.3mg/kg,維庫(kù)溴銨0.1mg/kg誘導(dǎo)麻醉后,將DLT插入氣管內(nèi),導(dǎo)管的型號(hào)由主管麻醉醫(yī)師決定。插入深度應(yīng)超過(guò)以下公式計(jì)算結(jié)果[2]:0.11×身高(CM)+10.57cm(男)/10.94cm(女),直至遇到中等阻力。然后向主氣管套囊充氣,聽(tīng)診兩肺呼吸音與插管前是否相同。再向支氣管套囊充氣,再聽(tīng)診雙肺呼吸音,觀察兩側(cè)管壁內(nèi)的氣霧,并分別監(jiān)測(cè)兩側(cè)PETCO2,觀察呼出氣CO2曲線。調(diào)整DLT深度,直至兩側(cè)管壁內(nèi)都出現(xiàn)較明顯的氣霧,聽(tīng)診雙肺通氣時(shí),呼吸音與插管前相同,單肺通氣時(shí),通氣側(cè)肺呼吸音與插管前相同,非通氣側(cè)呼吸音消失為隔離滿意,兩側(cè)呼出氣CO2曲線正常,PETCO2在正常范圍。單肺通氣時(shí),通氣側(cè)呼出氣CO2曲線正常,PETCO2亦在正常范圍,非通氣側(cè)呼出氣CO2曲線呈一條直線,PETCO2為0,證明DLT定位滿意。固定DLT管,變動(dòng)體位后再次按上述方法證實(shí)位置正確。術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)泵入,間斷靜注維庫(kù)溴銨維持麻醉。

2結(jié)果

術(shù)中病人單肺通氣時(shí),SpO2均在95%以上,通氣側(cè)呼出氣CO2曲線正常,PETCO2在正常范圍,氣道壓正常,Paw<20cmH2O,開(kāi)胸后見(jiàn)肺萎陷良好,未發(fā)現(xiàn)缺氧和二氧化碳蓄積。術(shù)畢,病人蘇醒良好,及時(shí)拔管。

3討論

觀察氣流法:優(yōu)點(diǎn)是直觀、易操作、縮短定位時(shí)間。氣霧的形成與氣流大小有關(guān),但氣流的大小與DLT的型號(hào)有關(guān),如果DLT太粗可能造成插入的深度不夠,雙肺隔離不滿意,而且導(dǎo)管易淺出。太細(xì)導(dǎo)致氣流量小影響氣霧的產(chǎn)生,不利于觀察,另外,如果調(diào)整位置時(shí)間過(guò)長(zhǎng),管壁和病人的溫差減少也影響氣霧的產(chǎn)生。

聽(tīng)診法:是判斷DLT管端位置首要和必不可少的方法。但聽(tīng)診法只能判定兩肺是否分隔和支氣管套囊是否阻塞上葉支氣管口,不能排除過(guò)淺(部分小套囊在支氣管口以外)和過(guò)深(導(dǎo)管支氣管套囊超過(guò)上葉支氣管口近側(cè)緣)兩種情況,而且聽(tīng)診時(shí)傳導(dǎo)音與呼吸音容易混淆,上肺呼吸音可能從同側(cè)相鄰肺葉傳導(dǎo)或由對(duì)側(cè)肺經(jīng)縱隔傳導(dǎo)。對(duì)于行肺部手術(shù)患者,術(shù)前因疾病原因本身就存在著差異,插管后聽(tīng)診更容易出現(xiàn)誤差。另外,若充氣不足也可能出現(xiàn)肺隔離不良,影響聽(tīng)診判斷。基于以上原因,術(shù)前要仔細(xì)聽(tīng)診,熟悉兩側(cè)呼吸音差異。

PETCO2檢測(cè)法:可作為DLT定位及判斷肺隔離的指標(biāo)。PETCO2監(jiān)測(cè)法判斷DLT的敏感性與準(zhǔn)確性都比聽(tīng)診法要高。PETCO2監(jiān)測(cè)有具體的數(shù)值與曲線,在行單肺通氣時(shí),若通氣側(cè)有氣流漏入非通氣側(cè),在非通氣側(cè)通過(guò)PETC02可反應(yīng)出來(lái),DLT于平臥位定位后,常因手術(shù)需要改變體位,導(dǎo)管可發(fā)生顯著移位[3],加上手術(shù)牽連對(duì)DLT對(duì)位的影響,需要手術(shù)中反復(fù)核對(duì)DLT位置,PETC02監(jiān)測(cè)法術(shù)中可聯(lián)接監(jiān)側(cè)呼出氣CO2,及時(shí)發(fā)現(xiàn)DLT位置的改變,但是當(dāng)患者兩側(cè)通氣-灌流比率因生理性或病理性因素有明顯差異時(shí),可影響對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷,而且兩側(cè)波形對(duì)比時(shí),目測(cè)容易出現(xiàn)誤差,仍有一定的失敗率。

綜上所述,將以上三種方法應(yīng)用于DLT的定位,可以縮短定位時(shí)間,提高定位準(zhǔn)確率,在基層沒(méi)有纖支鏡的情況下尤為適用,可為廣大基層就醫(yī)的胸外手術(shù)患者,提供安全可靠的麻醉方法。

參考文獻(xiàn):

[1]張熙哲,吳新民.纖維支氣管鏡用于雙腔支氣管導(dǎo)管的定位.中華麻醉學(xué)雜志,2002,22(9):525-527.

[2]歐陽(yáng)葆怡,溫曉暉,梁麗霞.雙腔支氣管導(dǎo)管插管深度與身高的關(guān)系.臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18(7):346-350.

[3]曾祥剛,李星宇,安裕文,等.呼出氣二氧化碳監(jiān)測(cè)在開(kāi)胸手術(shù)患者雙腔管定位中的應(yīng)用.中華麻醉學(xué)雜志,2005,25(5):392-393.

(收稿日期2009-05-25)